如何处理移植物
动静脉瘘常见并发症？
当自体动脉或静脉血管条件较差，无法建立自体动静脉瘘时，则需要使用一段人工合成的血管埋置于皮下将自身动脉与静脉搭桥连接，称为移植物动静脉内瘘（Arteriovenous Graft，AVG）。本期文章，“小循”就带您一起学习移植物动静脉瘘建立后常见的并发症及处理方式！
要想知道移植物动静脉瘘的并发症，我们先来看看它与自体动静脉瘘的区别。由于自体动静脉内瘘只有动脉端一个吻合口，而移植物动静脉内瘘有动脉和静脉端两个吻合口，同时移植物作为异物，会刺激血管内膜增生，因此移植物动静脉内瘘的并发症发生率要明显高于自体动静脉内瘘，需要提高评估与监测的频率1。在内瘘评估与监测中，AVG可使用与自体动静脉瘘（AVF）同样的方法和指标进行评估和监测（详见《如何守护血液透析的“生命线”？——动静脉内瘘的评估与监测》），并酌情增加监测频率。
《中国血液透析用血管通路专家共识》建议首选AVF，其次是AVG。但当自体动静脉瘘反复失功，血管耗竭时应考虑选择移植物动静脉瘘；此外，部分糖尿病、周围血管病患者因自身血管破坏严重，无法使用的情况下，考虑选择移植物动静脉瘘4。
接下来，我们一起看看AVG常见的并发症。AVG常见的并发症有血管狭窄、感染、动脉瘤、血清肿等。其中，AVG术后血管狭窄的发生率约为57%1，感染的发生率约为10%～35%2，穿刺相关假性动脉瘤的发生率约为2%～10%2，血清肿的发生率约为1%～11%3。更好的预防并发症、尽早进行干预，进而发挥移植物动静脉瘘的最大功能，延长血透患者“生命线”的使用寿命至关重要。
血管狭窄
狭窄与继发的血栓性闭塞是引起AVG失功的最重要原因。AVG术后血管狭窄的发生率约为57%1，最常发生在静脉吻合口附近及穿刺部位4。相关文献报道：AVG的1年初级通畅率为40%～75%，3年初级通畅率大约为14%～44%2。自体动静脉内瘘只有动脉端一个吻合口，而移植物动静脉内瘘有动脉和静脉端两个吻合口，同时移植物作为异物，会刺激血管内膜增生，因此移植物动静脉内瘘的狭窄发生率要明显高于自体动静脉内瘘1。2021年，我国学者纳入某医院三年期间入院建立AVG的患者，通路中期随访发现：50例患者（38.2%）在AVG术后出现通路狭窄，65例（49.6%）闭塞，43例患者出现2次或2次以上狭窄或闭塞，57例患者共行99次修复AVG（球囊扩张术、支架植入术等），术后均能再通2。可见，狭窄与闭塞是建立AVG患者的常见并发症，接受恰当的治疗，使用合适的球囊、支架则能实现再通。
什么类型的狭窄需要引起注意呢？对于不伴血栓形成的狭窄，处理指征为狭窄超过内瘘内径的50%并伴有以下异常：
①物理检查异常(在上一次文章《如何处理自体动静脉瘘常见并发症？》有详细描述)
②自然血流量减少(＜600ml／min)；
③内瘘静脉压升高等，处理时可以选择经皮腔内血管成形术（PTA）或外科手术(移植物补片血管成形、移植物搭桥)。
经皮腔内血管成形术（PTA）是最常用到的干预措施，但普通球囊治疗血管通路狭窄术后6个月的通畅率仅为50%，特别是对于顽固性狭窄及较长段的狭窄，使用普通球囊行PTA后通畅率较低，可应用高压球囊、超高压球囊及特殊球囊(如带导丝球囊、切割球囊、药物洗脱球囊、棘突球囊等)5。如果PTA失败，支架植入术也是近年来关注度较高的干预方法。随着支架材料和技术的改进，例如镍钛合金、DCB、腹膜等新型支架的应用及支架植入技术的提高等，使支架在AVG后狭窄治疗中的作用和地位正在发生变化，合理的选择支架、提高释放技术，应用新的辅助设备等，可以延长AVG的通畅，提高治疗效果。
对于伴血栓形成的狭窄，应尽快处理，《中国血液透析用血管通路专家共识指南》推荐术中结合影像学评价内瘘，可采用腔内治疗技术取栓，并行血管成形术，或外科手术取栓并纠正血管狭窄4。
感染
感染是引起AVG失功的第二大原因，较AVF常见，发生率达10%～35%2。移植物一旦发生感染，单纯抗感染治疗效果差，大多需要行手术治疗。针对移植物感染的具体情况(局端或全段感染)，采用移植物部分切除、重建或移植物全部切除，切开引流可能会有益。当移植物广泛感染时，应尽量完全切除移植物并选择合适的抗生素4。为减少AVG感染发生，手术过程中以及术后的穿刺透析操作应严格无菌原则，并指导患者形成良好的卫生习惯2。
动脉瘤
AVG内瘘由于穿刺出血，在血管周围形成血肿，与内瘘血管相通，伴有搏动称为假性动脉瘤，其瘤壁是血肿机化后形成的纤维4。穿刺相关假性动脉瘤的发生率约为2%～10%2，会增加AVG的出血和感染的风险。对于直径大于正常移植物内径的2倍，或不断增大有破裂风险、穿刺范围受限、威胁被覆皮肤存活、临床症状明显(如疼痛或强搏动感)、继发感染等指征的动脉瘤要进行处理4。处理方法首选保守治疗如避免穿刺，佩戴护腕；外科处理如切除受累段并间置人工血管、放置覆膜支架等。
血清肿
血清肿是指无菌性血清样液体聚集在人造血管周围，液体外周由无分泌性纤维软组织假包膜包裹。血清肿的发生率约为1%～11%3，好发于动脉吻合口。大部分血清肿无需特殊处理，术后1～2个月可自行消退。但肿胀明显、渗出较多的患者容易发生切口感染、移植物感染、肢体肿胀等并发症，应及时处理。处理时首选保守治疗(局部持续加压包扎等)。保守治疗无效者，需同时处理发生血清肿段人工血管4。
移植物动静脉瘘（AVG）有动脉和静脉端两个吻合口，同时移植物作为异物，会刺激血管内膜增生，因此移植物动静脉内瘘的并发症发生率要明显高于自体动静脉内瘘，需要增加评估与监测的频率。AVG常见的并发症有血管狭窄、感染、动脉瘤、血清肿等。血管狭窄可以通过经皮穿刺腔内血管成形术，选择合适的球囊治疗，手术成功率高；感染较为常见，单纯抗感染治疗效果欠佳，绝大多数需要部分或全部切除移植物；动脉瘤可以选择保守治疗以避免穿刺并佩戴护腕，也可以选择切除受累段并间置人工血管、放置覆膜支架；血清肿首选保守治疗，保守治疗无效者需同时处理发生血清肿段人工血管。
【参考文献】：
1. American College of Radiology (ACR); Society of Radiologists in Ultrasound (SRU); American Institute of Ultrasound in Medicine (AIUM). AIUM practice guideline for the performance of a vascular ultrasound examination for postoperative assessment of dialysis access. J Ultrasound Med. 2014 Jul;33(7):1321-32.
2. 彭嘉欣,万恒. 131例人工血管移植物内瘘中期随访结果[J]. 中华普通外科杂志,2021,36(4):286-289.
3. 孙秀丽,王慧,殷娜,等. 新型人造血管移植物内瘘首次穿刺时间对通畅率及并发症影响的系统评价[J]. 中国血液净化,2018,17(3):186-192.
4. 中国医院协会血液净化中心分会血管通路工作组. 中国血液透析用血管通路专家共识(第2版)[J]. 中国血液净化,2019,18(6):365-381.
5. 詹申,赵彬,张丽红等.切割球囊治疗血管通路相关性狭窄的疗效分析[J].中国血液净化,2022,21(08):603-607.
图文转载自循道杯云学苑微信公众号，转载非商业用途仅作交流学习
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