血液透析8大常见急性并发症及其防治
文摘
健康
2024-11-15 19:32
贵州
慢性肾脏病患者及终末期肾病患者的逐年增长已成为我国重要的公共健康问题。血液透析（HD）是急慢性肾衰竭患者的肾脏替代治疗方法之一，它通过将体内血液引流至体外，经过弥散、超滤、吸附原理进行物质交换，通过渗透和超滤作用清除体内过多的水分，并将经过净化的血液回输人体，以此达到清除体内的代谢废物、维持电解质和酸碱平衡的目的。由于篇幅有限仅作以最常见的急性并发症的相关介绍，主要包括：失衡综合征、肌肉痉挛、过敏、心律失常、低血压、高血压、发热等。
失衡综合征是罕见而严重的HD并发症。老年、诱导透析者、毒素水平过高或严重代谢酸中毒者、既往有神经系统疾病或血脑屏障通透性增加者。一般在透析期间或透析后不久发生，可伴随血压升高、头痛、恶心、呕吐、抽搐、视物不清、昏迷等症状，甚至死亡。失衡综合征确诊后，应立即采取措施以挽救患者生命。对于症状轻微的患者，可以减慢血液流速；症状恶化或严重时应立即停止透析，并静脉注射高张盐水、葡萄糖液或者甘露醇；保持患者呼吸道通畅，采取对症治疗。 其次， 缩小血液透析过程中血浆与脑细胞之间渗透压差。第三，降低尿素清除率，且患者危险因素越高，尿素清除速率应越慢。临床上主要采用较小的透析器、降低血流速度、缩短透析时间等方法。第四适当提高透析液钠浓度同样可有效减少失衡综合征的发生。
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多出现在每次透析的中后期。一旦出现应首先寻找诱因，然后根据原因采取处理措施，并在以后的透析中采取措施，预防再次发作。诱发因素包括：透析中低血压；低血容量；超滤速度过快；应用低钠透析液；血电解质紊乱和酸碱失衡:如低镁血症、低钙血症、低钾血症等。
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2、治疗与预防
根据诱发原因酌情采取措施：停超滤；可快速输注生理盐水（0.9%氯化钠溶液100ml，可酌情重复）、50%葡萄糖；对痉挛肌肉进行外力挤压按摩。防止透析间期体重增长过多，每次透析间期体重增长不超过干体重的5%；透析前不吃降压药；适当提高透析液钠浓度，采用高钠透析或曲线钠浓度透析，应多注意患者血压；积极纠正低镁血症、低钙血症和低钾血症等电解质紊乱；鼓励患者加强肌肉锻炼。
在HD过程中，每一百万次HD治疗有21～170次过敏反应发生。过敏时患者可伴随明显的临床症状，包括主要症状(20min内出现症状：呼吸困难、血管神经性水肿、內瘘部位或全身烧灼感)和次要症状(荨麻疹、流鼻涕、流眼泪、皮肤瘙痒、胃肠道痉挛)，严重可导致患者死亡。![]()
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透析器最常用的消毒剂，即环氧乙烷，可导致蛋白质变性，诱发过敏，所以应在透析开始前使用大量生理盐水冲洗透析仪器，或者改用γ射线消毒、蒸 汽灭菌来预防过敏。对于已经发生的过敏反应，应立即停止透析，丢弃管中血液，禁止回输，必要时使用抗组胺药、类固醇激素、肾上腺素进行治疗。
HD患者中发生猝死的主要病症在于心血管系统，其3年死亡率接近50%。临床上显著的心律失常包括心动过速(心率≥130次/分，持续≥30秒)、心 动过缓(心率≤40次/分，持续≥6秒)、心脏停搏(≥3秒)、心电图提示的有症状的心律失常。![]()
导致血液透析患者发生心律失常的原因有很多，比如电解质及酸碱平衡紊乱、超滤过多过快、透析中低血压、患者的心脏病史等。在血液透析过程中，超滤过多过快、透析低血压与HD诱导的室壁运动异常有关，导致心肌血容量灌注不足，进而诱发心律失常。 心律失常可以通过β受体阻滞剂来预防，而降血脂药、肾素-血管紧张素-醛固酮系统(RAAS)抑制剂的具体效果还有待进一步研究。对于已经发生的心律失常，应首先纠正体内电解质与酸碱失衡，改善全身情况；其次可改用不同浓度钾离子的透析液，控制血流量及脱水速度。
透析中低血压(IDH) 是较为常见的HD急性并发症，发生率为5%～30%。血液透析中收缩压下降≥20mmHg 或平均动脉压下降≥10mmHg伴腹部不适、哈欠、叹息、恶心、呕吐、肌肉痉挛、躁动、头晕或昏厥和焦虑等症状。发生IDH时需迅速干预，包括停止HF或HD、使患者保持头低位、静脉补液、治疗低氧血症等措施。其次，患者应避免在透析时过度饮食、限制透析间期体质量增长及钠摄入；除此之外，减慢超滤率、UF及HD序贯治疗、预防/治疗心律失常、准确评估干体质量、避免使用减低心肌收缩力及血管张力的药物等均被认为可能减少IDH发生。![]()
透析中高血压广指透析过程中发生的血压升高，其发生率约10%～15% 。透析中高血压发生机制复杂，被认为是容量过剩的标志。肾功能丧失和钠盐摄入过多等引起的水钠潴留，导致容量负荷过重。与正常的血液透析患者相比，高血压患者的容量敏感性更高。肾素一血管紧张素-醛固酮系统活性增强。交感神经兴奋。氧化应激与微炎症状态。甲状旁腺功能亢进。睡眠障碍。血液透析对降压药物的体内代谢影响。透析中高血压干预措施主要包括纠正容量超负荷、内皮细胞功能障碍、交感神经及RAAS过度激活， 以及改变透析液成分和降压药物的使用。血透患者要严格控制好每日体重增长的量，不要超过1公斤，或是两次透析之间增加的体重，以不超过理想体重(干体重)百分之3-5%。控制好饮水量，设定合适的干体重。严密监测透析期间和间期的血压，遵医嘱使用控制血压药物。每周规律透析，提升透析充分性。
在HD过程中，由于凝血发生常与不用抗凝剂或抗凝剂用量不足。血流速度过慢。外周血Hb过高。超滤率过高。透析中输血、血制品或脂肪乳剂。透析通路再循环过大。血流不足等原因会造成凝血。轻度凝血：可通过追加抗凝剂用量，调高血流速度来解决。但是治疗中仍应严密检测患者体外循环凝血变化情况，一旦凝血程度加重，应立即回血，更换透析器和管路。重度凝血：常需立即回血，如凝血重而不能回血，则建议直接丢弃体外循环管路和透析器，不主张强行回血，以免凝血块进入体内发生栓塞事件。预防：血液透析前全面评估患者凝血状态、合理选择和应用抗凝剂是预防关键管路预冲要充分；治疗中凝血状况的监测，并早期采取措施进行防治。包括：压力参数改变（动脉压力和静脉压力快速升高、静脉压力快速降低）管路和透析器血液颜色变暗、透析器见小黑线、管路（动脉壶或静脉壶内）小凝血块出现等；避免输注血液，血制品，脂肪乳，特别是凝血因子；避免再循环过大；避免血流速度过低，如果需要低流速，且时间过长，应加大抗凝剂用量。
致热源反应：透析前体温正常，透析开始0.5-1h出现，畏寒、哆嗦、震颤，继而发热38℃以上，很少超过39℃，持续2-4h后渐退，24小时内完全消退。血Rt检查白细胞与中性粒细胞均不增高，血培养（-）。 感染导致的发热反应：在透析后2～3天体温升高，可达39℃以上，血Rt检查白细胞与中性粒细胞均明显增高，血培养可能（+）。![]()
在透析操作中应严格规范操作，避免因操作引起致热源污染。透析前应充分冲洗透析管路和透析器。加强透析用水及透析液监测，避免使用受污染的透析液进行透析。如果怀疑是导管感染则需要进一步的检查诊断；如果是一般发热的话则对症治疗。
本文来源：贵州省中西医结合学会血液净化培训基地培训课程
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