血液透析动静脉内瘘促成熟锻炼与功能监测指导

文摘   2024-11-28 13:22   贵州  

动静脉内瘘(AVF)是透析患者的常用血管通路,被誉为“生命线”。通过外科手术将患者的外周动脉和浅表静脉吻合,使动脉血液流入浅表静脉,静脉动脉化后(6-12周)达到血液透析所需的血流量要求和血管直径,便于透析中的穿刺操作。然而,AVF的成熟率和质量直接关系到透析患者的生存质量。因此,术后促成熟锻炼和功能监测显得尤为重要。


一、术后注意事项


体位管理:用软枕头抬高术侧肢体,一般略高于心脏位置,有利于血液回流,减轻水肿。

环境控制:避免术侧肢体暴露于过热或过冷的环境,衣袖宽松,包扎松紧适度,术侧肢体勿受压,防止影响血液回流。

创面护理:保持手术创面清洁干燥,预防感染。注意观察手术部位有无出血等异常。

禁止操作:禁止在造瘘侧肢体量血压、输血、输液、采血等,以保护内瘘不受损伤。



检查与评估:每天检查动静脉内瘘是否通畅,监测血管震颤、血管杂音,有异常及时处理。术后约10-14天拆线,术后6周根据内瘘成熟情况开始试用。


二、术后促成熟锻炼


动静脉内瘘的功能锻炼是促进其成熟、降低并发症、延长使用寿命的重要手段。锻炼应在医生指导下进行,根据伤口愈合情况分阶段进行。

早期锻炼(术后24小时-3天)
手指运动:内瘘侧手指模拟弹钢琴的动作,每天五组,每组循环5次。
对指运动:以拇指为中心,其余四指分别对指,手掌直立向大拇指方向运动,每天五组,每组循环5次。
腕关节运动:手心向下,将前臂置于桌边,手部悬空,逐渐抬起后回落,手心向上向身体方向抬起,手心向下做开门把手动作,每天五组,每组循环5次。


中期锻炼(术后3天-2周)
握拳运动:术肢在自然状态下缓慢握拳,默数四秒,五指张开,默数四秒,每次10-15分钟,早晚各一次。


强化锻炼(拆线后)
握球锻炼:术侧缓慢捏紧握力球,默数四秒,缓慢放开,重复进行。每次10-15分钟,每日3-4次。
阻断锻炼:用压脉带压住动静脉内瘘侧上肢近心端,使动静脉内瘘血管适度扩张充盈,同时进行挤压握力球运动,循环松压,每日2-3次,每次10-15分钟。


三、功能监测与自我管理


自我监测:每天早晚检查瘘管是否通畅,观察造瘘侧瘘口处的皮肤有无肿胀、瘀斑、破溃、皮疹,皮肤是否清洁。学会判断内瘘是否通畅的方法,即将非手术侧手触摸术侧的静脉处,可扪及震颤;或将内瘘吻合部位贴附于对侧耳朵,可听到血管杂音,则提示通畅。

专业评估:术后1-2周内评估是否存在并发症,术后4-6周内评估AVF的成熟度,包括血管直径、血流量、静脉壁厚度等。对成熟不良的AVF及时干预。

锻炼用具:通过挤压弹力球、举哑铃和进行止血带/血压表袖套压迫下的弹力运动,有利于AVF成熟。

远红外治疗:作为一种非侵入性物理方法,远红外治疗可促进AVF成熟并有效维持通畅性,每次治疗时间40分钟,建议治疗仪放置于距皮肤20-30厘米高度处。




四、特殊注意事项


术前准备:术前应对患者一般情况及拟行吻合术的动静脉进行全面评估,包括血管特性(类型、位置、尺寸、扩张度、流量等)。糖尿病患者、心输出量或射血分数较低的患者,AVF成熟失败率较高,需谨慎评估。

术后运动禁忌:内瘘血肿、变硬和手臂水肿时禁做锻炼,伤口无感染、无渗血、愈合良好的情况下操作。锻炼过程中如出现内瘘渗血或疼痛应立即停止锻炼,如果内瘘震颤和吹风样杂音减弱或消失,提示内瘘血管血栓形成,应立即前往医院就诊。

首次穿刺:应在术后8-12周,至少需要1个月成熟期后再行穿刺,首次穿刺应由经验丰富的护士在超声引导下进行,确定血流方向及穿刺角度。


五、日常自我监测及专业评估


1、日常自我监测方法

听诊法使用听诊器轻轻放在内瘘部位,一般在动静脉比较表浅的地方,仔细聆听血液流动的声音。正常的内瘘应能听到清晰的动脉血流冲击音,这有助于判断内瘘是否通畅。
触摸法用手指轻轻触摸内瘘附近的皮肤,感受搏动情况。正常情况下,应能触及到有力的动脉搏动并伴有震颤感。如果搏动减弱或消失,可能是内瘘发生了狭窄或栓塞。同时,观察瘘的脉搏跳动情况,这也是判断其通畅性的重要指标。如果发现瘘的脉搏跳动微弱或者消失,同样需要及时就医检查。
观察法仔细观察内瘘部位的皮肤颜色、温度以及是否有肿胀、瘀斑、破溃、皮疹等症状。如果发现皮肤颜色变深、温度降低或肿胀明显,可能是内瘘出现了血栓或狭窄。此外,还要观察瘘周围的皮肤是否有红肿、疼痛、瘙痒等感染迹象。如有异常,应及时就医。

自我感觉患者应时刻关注内瘘部位是否出现疼痛、出血、麻木等不适症状。这些症状可能是内瘘功能异常的早期信号,一旦发现应立即就医。

2、专业评估监测方法

血流量测量定期到医院进行瘘的血流量测量,以了解瘘的功能状态。血流量降低可能是内瘘出现血栓或狭窄的征兆,需要及时就医检查。

超声检查超声检查是评估内瘘通畅性和功能的重要手段。通过超声检查,可以清晰地观察到内瘘的血管结构、血流速度以及是否存在血栓或狭窄等问题。

血管造影对于疑似内瘘狭窄或血栓的患者,可能需要进行血管造影检查。这是一种更为精确的检查方法,能够直观地显示内瘘的血管形态和血流情况。

监测频率:根据医生的建议,患者应定期进行内瘘功能的自我监测和专业评估。对于新建立的内瘘,监测频率可能需要更加频繁,以确保及时发现并处理潜在问题。

注意事项:在进行内瘘功能监测时,患者应保持放松状态,避免过度紧张或焦虑。同时,要注意保持内瘘部位的清洁和干燥,避免感染。如果发现任何异常症状或体征,应立即就医并告知医生自己的监测结果。


六、内瘘成熟的标志


动静脉内瘘成熟的3个重要参数包括:搏动、震颤和杂音。3个参数正常和狭窄时的临床表现见下表。表1 动静脉内瘘成熟的重要参数的临床表现
抬臂试验:血液透析通路肢体下垂时,由于重力的作用,动静脉内瘘一般会有一定程度的扩张,当抬高超过心脏水平时,正常的通路会有所塌陷。当存在静脉狭窄时,在狭窄处的动静脉内瘘远心段仍保持扩张而近心段塌陷。抬臂试验是初步评估通路流出道的最佳方法。本试验不适合评估移植物血管内瘘。

搏动增强试验:正常的动静脉内瘘通路相对柔软,容易压迫。在离吻合口一段距离处压闭通路,阻断的通路远心端的搏动会增强,搏动增强程度与通路流入道的质量呈正相关。搏动增强试验是对通路流入道初步评价的最佳方法。本试验对于评估移植物血管内瘘也有一定价值。

阻断试验:是用于检查侧支的通畅性的试验。方法是在侧支的下游压闭瘘体,观察是否仍有震颤。如果压闭后震颤消失,表明侧支不通畅。如果压闭后震颤仍在,表明侧支通畅,且震颤强度和侧支的分流量成正相关(图27)。

超声检查:动静脉内瘘成熟时超声测定的自然血流量超过500ml/min,内径≥5mm,距皮深度小于5mm。

综上所述,动静脉内瘘的功能监测是一个综合性的过程,需要患者、医护人员以及专业医疗设备的共同参与。通过日常自我监测和专业评估的结合,可以及时发现并处理内瘘功能异常的问题,从而确保透析治疗的顺利进行和患者的生命安全。

动静脉内瘘作为透析患者的“生命线”,其成熟过程需要医、护、患三方共同参与,重视血管通路管理,存在问题及时进行专业处理,才能保证“生命线”一路畅通,保证血液透析治疗的顺利开展,提高患者的生存质量。

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