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作为临床教学医院，自然离不开学生见习带教工作，每一届护理学生都有见习学习任务，让学生们在进入临床实习前，走近临床科室看看。同时，一部分护理课程的教学设计上，让学生预习相关课程后，走进临床科室观察学习，带着疑问回课堂进行再学习。如何给这部分学生将清楚血液净化科室需要学习的见习教学内容呢？10~20分钟的短暂教学时间，如何为每组学生尽可能准确传递专科护理知识？这不同于临床实习带教。遵循以下四板块的思路，就能做到。
血透室古戎认为大致可从四方面进行讲解：
第一、什么是肾脏病和终末期肾脏病？
第二、三种肾脏替代治疗方式的特点？
第三、三种血管通路的特点和护理要点？
第四、血液透析后的护理要点有哪些？
首先，我们需要一起了解肾脏的功能。
人体肾脏卫浴后背部，在腰部略上方，左右各有一个，外形似蚕豆，外侧呈弓状弧形。显微镜下，肾脏由100万个以上的肾单位组成。
肾脏是人体在新陈代谢的过程中，维护机体内环境相对稳定，保证声明活动正常进行的最重要的器官。肾脏的主要功能包括滤过、重吸收和分泌排泄的功能，通过清除机体内多余的水分、物质和代谢废物，调节体液平衡、电解质平衡、酸碱平衡，维持机体内环境相对的稳定，分泌生物活性物质调节血压，促进红细胞的生长和成熟，保持体内钙磷代谢的平衡和稳定等作用。如此，我们可以知道肾脏对于人体的生长发育有着不可忽视的地位。
肾脏是个脆弱的器官，很容易肾病，但由于肾组织细胞的代偿能力强，常使得肾脏病发病隐匿，当肾单位被破坏75%时，患者大多无明显自觉症状。能造成肾脏功能受损的原因包括严重感染、中毒、急性创伤、缺血、免疫反应、高血压、高血糖、高尿酸、药物、多囊肾、肾小球肾炎等因素，多种原因可引起肾脏疾病，分为急性肾衰竭和慢性肾衰竭。这其中急性损伤因素造成肾脏受累，造成肾功能急剧损害和丧失，引起患者产生一系列严重的临床症状的状态称为急性肾衰竭，这部分患者如毒蘑菇中毒、挤压伤、感染等，如果经过及时救治，往往存在可逆性恢复的可能。但，大多数肾脏病患者是由于糖尿病、高血压、高尿酸等慢性疾病累积，以及慢性肾炎进展累及，数月或数年的各种慢性肾脏病变，持续的肾损害，引起一系列临床症状称为慢性肾衰竭。慢性肾脏那病需要早期发现，早期治疗，延缓进展，控制危险因素，尤其是蛋白尿、高血压。无论有无危险因素都建议普通人群进行筛查肾脏病，建议每年进行一次尿蛋白和血肌酐的检测，定期测量血压，有条件者还可定期进行肾脏彩超检查。对于慢性肾脏病高风险人群，如肾脏病家族史、糖尿病、高血压、高尿酸血症、高龄(>65岁)及肥胖等，应开展一级预防，每半年开展一次慢性肾脏病防治知识宣教，每年至少进行一次尿蛋白和血肌酐的检测以估算GFR。对于已经确诊慢性肾脏病的患者，根据具体病种和实际病情，在随访中常用的检查包括尿常规、尿微量白蛋白、24小时尿蛋白定量、血肌酐、肾脏彩超等。
慢性肾脏病（CKD）已成为危害人类健康问题及死亡原因的主要慢性非传染性疾病。它是当肾脏功能损害或肾小球滤过率（GFR）小于60ml/（min.1.73㎡）持续至少3个月，包括肾脏的结构或功能的异常。依据GFR下降的程度，目前国际通用的标准将CKD分为5期。
不同的CKD分期，患者呈现出不同的临床症状表现。早期可没有任何明显的症状，亦可出现乏力、疲劳、失眠、精神涣散等亚健康表现，进一步则可能有头晕、头痛、腰痛、眼睑/下肢浮肿、夜尿增多、泡沫尿、肉眼血尿等。当肾功能持续恶化，血肌酐开始升高，最常见的症状为消化道症状，如恶心、呕吐、腹胀、厌食等。呼气带尿味、皮肤瘙痒也常为肾功能异常导致。另外患者还可逐渐出现心衰、血压升高、贫血、不明原因抽搐、尿量减少等表现。
在慢性肾脏病的2-3期，主要参与肾脏门诊的健康管理，综合饮食管理、药物使用、运动疗法等延缓CKD进展，诊治原发病和将死心血管病风险，并积极评估按治疗并发症以延缓慢性肾脏病的进展，其他学科疾病治疗需要参照肾内科意见，开始重视肾病患者的静脉保护；到慢性肾脏病4期，即需要重点关注综合治疗，积极治疗并发症，警惕心血管意外事件，一般肾衰竭患者，血肌酐大于353.6umol/L，内生肌酐清除率小于25ml/min时，应为酌情为患者建立血液透析内瘘术（若患者选择血液透析作为终末期肾脏替代治疗方式）；到了慢性肾脏病5期，即肾衰竭（尿毒症），则需要择期视病情进行透析前准备及透析治疗。
当肾脏功能无法代偿生存时，到了终末期（尿毒症）肾脏衰竭时，即需要考虑更进一步的治疗。终末期肾衰竭的患者有着三种可选择的肾脏替代治疗方式，包括腹膜透析、血液透析和肾脏移植，这三种治疗方式有着不同的适应人群和治疗特点。
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第一种，腹膜透析
腹膜透析（PD）在今年的疫情防控期间得到进一步社会价值体现，得以行业大咖们的推广。因为，腹膜透析治疗可以在家中进行，只要经过腹膜透析中心的专业培训，考核合格的患者和家属就可以在家中自己操作，一定程度上缓解了经常往返医院治疗的负担，对于患者的工作和生活上带来了便利。
什么是腹膜透析呢？腹膜透析是利用患者自身的腹膜和透析液进行物质交换，清除体内代谢产物和多余的物质，替代肾脏维持机体内环境稳定。同时，适用于不具备血液透析设施的药物或毒物中毒的清除，以及肝脏功能的辅助治疗，经腹腔给药、补充营养等。目前腹膜透析治疗包括持续性非卧床腹膜透析（CAPD）和持续循环性腹膜透析（CCPD）。例如CAPD治疗，每天更换腹膜透析液3~5次，灌入量一般为2L，白天保留4~5小时，夜间10~12小时，然后将透析液引流。腹膜透析治疗需要由医师帮助患者选择更为合适方法进行治疗。
什么样的患者适合做腹膜透析？①有残余肾功能的终末期肾病患者，尤其是间质小管性疾病以及慢性肾衰竭基础上伴有急性肾损伤的患者。终末期肾脏病患者的残余肾功能状态是决定腹膜透析效能及患者生存质量的关键。②糖尿病、肾病还有一定残余肾功能的患者。③每天尿量大于800ml，期望保存残余肾功能者。④合并高血压者，血液透析患者伴有严重的高血压，最好改为腹膜透析。⑤合并心脏疾病者。⑥居家离血液透析中心较远的病人。⑦等待肾移植患者。⑧依从性好的患者。哪些患者不适合做腹膜透析？不是人人可以进入腹膜透析的，以下患者就不适合做腹膜透析：①慢性持续性或反复发作性腹腔感染，或腹腔内肿瘤广泛腹膜转移导致患者腹膜广泛纤维化、粘连，透析面积减少，影响液体在腹腔内的流动，使腹膜的超滤功能减弱或丧失，溶质的转运效能降低。②严重的皮肤病、腹壁广泛感染或腹部大面积烧伤患者无合适部位置入腹膜透析导管。③难以纠正的机械性问题，如外科难以修补的疝、脐突出、腹裂、膀胱外翻等会影响腹膜透析有效性或增加感染的风险。④严重腹膜缺损的患者。⑤精神障碍又无合适助手的患者。⑥腹腔内曾行手术治疗的尿毒症患者。⑦依从性较差的患者。
笔者2017年去广东省中医院进行慢性肾脏病一体化管理学习的时候，就看到很多腹膜透析患者是居家自我治疗的，但他们会应用慢病管理的APP或小程序进行每天的健康数据填报，以及每次透析参数的填报，能够与医生进行在线沟通。慢性门诊为患者提供周期性的就诊和随访服务，定期进行体检、药品开具、腹膜透析效果评价等。由于治疗时间自由、不影响工作、操作简单等特点得以患者广泛接受。
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第二种，血液透析
这部分是我们见习带教针对性重点内容。前文已讲并不是所有患者都适合做腹膜透析，目前最能为肾病患者接受的治疗方式是血液透析治疗，即需要患者在医院的透析中心进行规律的透析治疗，每周一定频次，每次一定时间的治疗，不同于腹膜透析的是治疗环境和时间均受限，透析并发症也更多。
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什么是血液透析？血液透析是透析中心由专业的医护人员使用血液透析机、水处理及透析液供给等设备，利用“人工肾”即透析器模拟肾脏的功能，透析机提供动力传输，将患者的血液引出经过透析器，利用弥散、对流、吸附等原理清除体内溶质与水分，并向体内补充溶质，然后回流到患者体内，这样的体外循环过程治疗。血液透析有着不同的治疗模式，主要包括血液透析（HD）、血液滤过（HF）、血液透析滤过（HDF）、血液灌流（HP）等，连续性肾脏替代治疗（CRRT）包含了更多模式。
血液透析离不开哪些设备？①需要反渗水预处理，主要目的是加热和除气；②透析液配置运用反渗水与含钾、钠、钙、镁和氯的酸性浓缩液混合，pH可在2.7以下，再与碳酸氢盐浓缩液混合，pH达7.4左右。现在我们中心主要采用的单机供给的方式，用水处理系统提供反渗水，透析液由护士配置桶装A、B液单人份，现在已有一部分成品的A液和B粉在临床中得以应用；中心供液系统的应用是未来透析中心发展趋势，统一配置透析液通过管道供给给各台透析机使用，能够降低成本，节省人力和工作时间，缺点是不能个性化透析液提供。③离不开透析机，透析机为患者提供动力装置，同时检测透析液浓度和外循环管路压力，也是安全保障，透析机品牌很多但治疗模式和原理都是一样的。④必须应用透析管路和透析建立体外循环，连接患者的透析血管通路，透析耗材品牌和种类也很多但原理也是一样的。
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哪些患者需要进行透析治疗？我们说过慢性肾脏病分5期，在4~5期时患者就要进行肾脏替代治疗方式的选择，如果患者选择了血液透析治疗。慢性肾脏病患者分为急性肾损伤和慢性肾衰竭，即存在着不同的透析指征，但透析时机主要是根据原发病、临床表现、实验室检查结果以及经济条件等综合决定的。过分的强调保守治疗，开始透析时间过晚也是比较危险的。这部分主要是由肾科医生可血透专科医生决定的。透析后，您需要对您的作息时间作适当的调整，在固定的时间去医院接受透析治疗。大多数患者一周三次到血透中心，透析中心将根据可提供的空余透析位置及你的情况给你安排规律的治疗时间表，如每周一、三、五或二、四、六的上午、中午或晚上。
以下提供一篇文章较系统介绍血液透析的一些相关知识，以帮助患者科学清晰地认识血液透析。可点击阅读《血液透析——你做好准备了吗？》，本文即不再赘述。血液透析之后需要关注很多问题，例如本公号里长期进行宣教的透析饮食，透析运动，血管通路的建立与维护，透析患者安全，透析并发症等方方面面的问题。肾脏移植是终末期肾病患者的最佳选择，特别是对于年轻人具有生存质量高、生存率相对高、患者可以术后回归家庭、回归学校、回归社会，为社会做贡献等优势。但受限于患者的经济条件和肾源紧张，许多患者不得不以血液透析和腹膜透析作为过渡治疗手段。
什么是肾脏移植？肾移植是一种外科手术，其作用是将健康的肾脏从供体（健康捐献者或临终患者）体内将肾脏取出，移植入肾衰竭的病人体内。
为什么要做肾移植？相比于终身透析，肾移植是治疗尿毒症的首选方案。如果没有活体捐献者，则等待捐献者会进入受体等候队列，以等待临终患者捐献肾脏。要等多久取决于尿毒症患者与肾脏供者之间的匹配程度、透析时间、移植等待者人数、受捐者移植后的预计生存期等。肾移植的优势包括以下方面：
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肾移植的风险？肾移植可以治疗尿毒症，但是未必能治愈。有些类型的肾病在移植后仍可能复发。肾移植产生的健康风险包括手术直接相关风险、器官排异产生的风险、服用抗排异药物或免疫抑制药物产生的副作用等。因此需要慎重考虑肾移植的风险和收益后决定是否接受手术。这篇文章可以学习《肾移植，这些知识点您一定要知道》。
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无论选择何种肾脏替代治疗手段，都需要依从医生和护士治疗护理方案，积极配合治疗，合理安排治疗饮食，适当活动，规范用药，规律治疗。周期性复诊和参与健康管理。
当肾脏功能无法代偿生存时，到了终末期（尿毒症）肾脏衰竭时，即需要考虑更进一步的治疗。血液透析由于医保政策、患者易接受度及普遍性作为最广泛推广和最主要的肾脏替代治疗方式，患者接受规律透析以维持生存，优质的透析质量保证优质生存质量，而血液透析的一个关键问题就是需要建立透析用血管通路。因此，血管通路的建立和维护对于透析患者及透析工作者都是很重要的。
第一种，自体动静脉内瘘
1.1 动静脉内瘘的概念 特点 建立
自体静脉不能满足透析时血液进出的流量要求，而动脉血管反复穿刺又会引发很多并发症，就需要一根能够反复穿刺、血流量足够大、最好还能贴近体表的血管途径。然而，正常人体是没有这样的生理结构的。因此，透析医生需要通过手术的方式将患者的静脉和动脉相互连接（吻合），构建满足透析流量和反复穿刺的透析血管。运用自己的动、静脉血管吻合而成透析血管瘘称为自体动静脉内瘘。自体动静脉内瘘（AVF）因其方便、安全、使用寿命长、并发症少等特点，成为维持性血液透析病人的血管通路首选。这种自体内瘘的建立适用于自身血管条件好，内瘘对患者生活自理影响小。动静脉内瘘能够使用需要等待成熟期，一般为8~12周，老年患者可使用延长。中国血液透析用血管通路专家共识（第2版）要求自体 动静脉的普及率大于80%。![]()
随着血液净化技术的发展，在自体动静脉内瘘建立时机上也有着新的要求。专家共识：如果患者选择血液透析作为肾脏替代治疗方式，且预计半年内须进入维持性血液透析治疗时，建议将患者转诊至血管通路医师接受相关评估，首选建立AVF。若患者需建立 AVG，可在开始透析前3～6周建立。对于即穿型人工血管，则可推迟至需要接受透析治疗前数小时至数天。另有说法，一般慢性肾功能不全患者血肌酐大于353.6umol/L，内生肌酐清除率小于25ml/min时即可考虑内瘘术，不过血液透析血管通路专家组并不建议单独使用这项指标。提前进行自体动静脉内瘘的建立，是给予足够内瘘成熟期准备，当患者进入诱导透析后可以直接进行内瘘穿刺透析，避免再插管风险，降低了患者的痛苦体验和费用支出。自体内瘘手术由通路医生和护士协作完成，对患者的血管进行提前的功能评估，遵循“由远到近、由便利手到对侧、由上到下、先自身后移植血管”的原则，常选择的吻合部位在腕部的尺动脉-贵要静脉、前臂的桡动脉-头静脉、肘部的肱动脉-贵要静脉、肘正中静脉或头静脉等，还有其他特殊部位等。吻合方式包括侧-侧吻合，端-端吻合，端-侧吻合三种方式。自体内瘘术后护理：①术后肢体短期内会有轻度水肿，肢体取伸直位，将肢体抬高，使其略高于心脏平面，以利于血液回流，减少肢体肿胀；②禁止长时间的弯曲手术侧胳膊，以减少血栓形成，禁止在内瘘侧肢体输液、抽血，注意自己有无胸闷、气短、心悸的症状，如有变化，及时告知医生；③注意手术侧肢体的手指有无发冷、疼痛、麻木等症状，并观察术侧手指有无颜色乌紫、苍白等现象，如有变化，及时告知医生；④注意安全，避开磕碰，避免外伤，防止别人紧握内瘘肢体；⑤避免腹泻、发热、大量出汗、低血糖、低血压等的发生。如有，请及时就诊治疗，以免内瘘堵塞。⑥手术后每3天换一次药，手术后10-14天可以酌情对伤口进行拆线。手术后1周，如果伤口在无渗血、无感染、愈合好的情况下，可做一些健瘘操。具体方法如下：每天用术侧手捏橡皮健身球或者橡皮圈数次，每次3-5分钟；用手在吻合口上方（一般选择在肘窝上的上臂外侧或者内侧静脉回流道上）轻轻加压，适当握拳，每次2分钟，休息2分钟后，再重复上述动作；每组10次，每天2-3组。⑦避免过早启用。可点击阅读▶精品课程｜动静脉内瘘自我管理之內瘘操动画教学。自体内瘘使用的日常护理：①禁止在内瘘侧肢体测量血压，采血，输液等透析外的静疗操作，内瘘侧肢体避免提重物；②自体内瘘的成熟时间一般为8~12个月，术后锻炼很重要；③注意内瘘的清洁卫生、保暖和防损伤保护；④透析拔针后需要依从医护的指导进行操作，避免长时间压迫止血和低血压情况；⑤学会内瘘功能的自我监测，有特殊情况如震颤明显减弱、止血困难、外力损伤等需要及时处理后寻求医护帮助。内瘘什么时候能用？需要达到8周以上，达到AVF成熟的标准①物理检查：吻合口震颤良好，无异常增强、减弱或消失；瘘体段静脉走行平直、表浅、易穿刺，粗细均匀，有足够可供穿刺的区域，瘘体血管壁弹性良好，可触及震颤，无搏动增强或减弱、消失。②测定自然血流量＞500ml/min，穿刺段静脉内径≥5mm，距皮深度小于6mm。
自体内瘘怎么首次穿刺？推荐从远心端到近心端进行绳梯式或扣眼式穿刺，应避免区域式穿刺，避免吻合口（大于3cm）附近穿刺。穿刺前需要通路医生和通路护士进行内瘘功能的评估并制定穿刺计划，根据内瘘血管条件确定穿刺方式是绳梯穿刺还是扣眼穿刺，为患者进行开瘘风险告知，必要时候进行穿刺侧肢体约束告知。 推荐高年资护士进行穿刺，必要时候进行超声引导穿刺，穿刺针与皮肤呈20°～30°角，推荐动脉端穿刺针向近心方向穿刺，尤其是当穿刺点接近AVF吻合口时。内瘘使用最初阶段，建议使用小号(17～18 G)穿刺针，较低的血泵流量(180～200ml/min)。可点击阅读▶血液透析自体动静脉内瘘首次穿刺技巧。自体内瘘透析结束拔针压迫止血方式？压迫力度透析结束后要等穿刺针完全拔出后再立即压迫，按压力度要适宜，以不出血且能触摸到血管震颤为宜。新建内瘘启用前三次推荐使用指压法压迫15~20min，规律透析患者可使用红蓝绷带压迫止血，推荐使用宽胶布C型压迫止血。可点击阅读▶内瘘安全护理，准确使用拔针按压方法。内瘘并发症护理？自体动静脉内瘘并发症包括出血、感染、血栓、血流量不足、动脉瘤形成、肿胀手综合征、充血性心力衰竭等。可点击阅读▶动静脉内瘘的常见并发症。自体动静脉内瘘因其具有方便、安全、使用寿命长、并发症少等特点，作为血液透析患者的首选透析通路，但从透析患者的内瘘建立到后期维护是一个漫长的过程，如何将内瘘“生命线”保护好以满足长久的透析治疗，血液患者家属及透析医护人员的共同努力。第二种，移植物人工血管内瘘（AVG）
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2.1 移植物人工血管内瘘的概念 特点 建立
上文已讲，肾病患者到一定阶段就需要准备透析自体动静脉内瘘的建立，但有一部分患者存在着自身血管条件差，疾病或多次输液使静脉硬化，血管资源枯竭，无法找到合适的血管建立自体内瘘，这时可以选择一直血管搭桥方法来建立血管通路，及移植物人工血管内瘘。这种移植物血管主要是人工合成的多聚四氟乙烯血管。人工血管内瘘具有较正常血管粗，表面积大穿刺触摸明显，便于穿刺提高穿刺成功率，没有穿刺疼痛等特点，血流量充足，能够保证充分血流量。
移植物血管内瘘建立原则和自体内瘘的一样，一般在患者非优势手臂的前臂部位为首选，根据吻合方式的不同分为J型人工血管和U型人工血管。人工血管的成熟期短，术后2~3周待血清肿消散，血管震颤杂音明显即可使用，而另一种新型的即穿型人工血管在术后次日即可穿刺使用。良好的移植物血管内瘘通常流量在100ml/min，透析流量能够普遍满足。
2.2 移植物人工血管内瘘的术后护理 日常护理 穿刺
术后护理比较重要：①移植术后次日移植部位水肿明显，2~4周减轻或消退，在术后48~72小时应抬高术侧肢体以促进回流减轻肿胀；②观察手术部位有无渗血，保持敷料干燥，防止切口感染；③手术部位包扎不宜过紧，防止局部受压，造瘘侧血管严禁静脉输液、取血、测量血压，术后应着宽松衣物；④术后3~5天可以适当握拳运动或腕关节运动，以促进血液循环防止血栓；⑤每日检查移植内瘘功能状态，观察有无震颤或血管杂音，如有异常立即通知医师。
患者自我护理指导：①指导患者判断内瘘是否通畅，每日触摸震颤、搏动及血管杂音；②注意内瘘侧肢体不能提重物，不能受压；③保持手臂清洁，透析当日穿刺部位避免接触水，止血敷料覆盖24小时防止感染；④注意监测血压避免低血压，透析后穿刺点压迫力度适宜，避免血栓形成；⑤出现局部血肿时，应立即进行有效按压。
穿刺技术及维护：①严格无菌操作，穿刺时不可使用止血带；②进针角度根据血管深度而定，一般为35~45°；③穿刺针方向，动脉可顺血流或逆血流，静脉穿刺方向以顺血流向心穿刺为原则；④严格采用绳梯穿刺方式，针尖斜面向上；⑤穿刺避开弯曲处、狭窄处、动脉瘤处、感染破溃处为原则；⑥穿刺成功应有明显“落空感”，血流压力下搏动明显。
使用会后的止血方法：①拔针后，采用指压法按压15~20分钟。按压时间不宜过长，力度要适中，按压释放后使用胶布牵拉不宜过紧，不宜使用止血绷带。以避免造成血管变形、闭塞；②去除压迫时，以先松开静脉侧减轻血流阻力后，再松开动脉侧，防止由于阻力压力造成的再度出血。
移植物人工血管内瘘的并发症：移植物血管内瘘的合并症包括狭窄、血栓、感染、出血、动脉瘤或假性动脉瘤、充血性心力衰竭、窃血综合征与静脉回流受阻。这些并发症发生的概率均较高，需要引起足够的重视，患者及穿刺护士发现异常时需要第一时间通知通路医生进行功能检查。
第三种，中心静脉导管（CVC）
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3.1 中心静脉导管的概念 特点 建立
中心静脉导管实则是大多数血液透析患者第一透析通路，先插管后造瘘使用内瘘后又拔管，是现今的血管通路技术发展，才使得更多的患者能够提前准备内瘘通路，避免了插管。但，还有一部分患者，高龄，血管条件差，经济条件差，插管也变成一个比较好的选择，因此近几年血管通路观念有了从“内瘘优先”到“患者（导管）优先”的转变。中心静脉留置导管适用于应急透析治疗、自身血管条件或功能差、生命预期有限、等待内瘘成熟、等待肾移植术等需要一段时间透析治疗的患者。透析用中心静脉导管分为临时管和长期管，通常选择在颈内静脉、股静脉、锁骨下静脉等处进行置管。透析用中心静脉导管的优点是血流量充足，避免反复穿刺血管的痛苦，治疗时操作简单易行，在导管置入后即可使用，永久性中心静脉导管留置位置较临时管舒适，使患者生活方便，在抗凝技术下反复使用。中心静脉导管是血液透析患者常见的透析用血管通路之一，虽然从各种文献资料学习，中心静脉导管并不作为透析的首选通路，常见插管位置在股静脉和颈内静脉。透析过程中和透析间期，由于患者带管生活，有着诸多的不便和潜在风险因素。血液透析患者若使用中心静脉导管，需要做好中心静脉导管护理的健康宣教。首先，患者们比较关心的“插着一根管子如何洗澡呢？”①不洗澡简直是难受，尤其是对于尿毒症患者合并皮肤瘙痒，若不能有个清清爽爽的感受，怕是“痒毒”内外夹击。②颈内静脉置管是不能进行坐浴的，建议的沐浴方式是采用上擦下冲洗的方法，洗头时采用干式或平躺式洗头方式。③对于中心静脉导管，可使用肛袋保护导管，若能买到导管淋浴保护袋也可以，有着必要的导管口保护膜是最好的。其次，导管的卫生问题，带管不方便但做好清洁卫生很重要。①个人卫生很重要，若不重视很容易造成感染，问题很严重。很多透析中心都会给患者进行常规的换药和敷贴更换，而使用导管敷料类型也比较多，究竟使用什么敷料还需要进一步进行循证。②导管敷料需要保持清洁干燥，这也是建议洗澡要重视导管保护的重要原因，潮湿和污染是造成导管感染的重要原因。③当导管有潮湿时，需要尽快更换，居家护理时最好常规备有棉签、碘伏、碘伏等换药用物。④维持性透析的患者，每周2~3次每次透析时进行换药封管，可使用干纱布或透气薄膜覆盖。其三，导管的安全问题，务必妥善固定，避免牵拉脱出。①血液透析中心静脉导管的非计划性拔管管理，也是患者安全的重点的内容。②需要嘱咐患者，颈内静脉带管患者需要穿宽松的衣物，避免造成穿脱不便或上下机操作不便；股静脉置管患者则需要重视裤子穿脱的问题，避免拉扯脱出。③切勿拉扯、晃动、扭转或加压于导管上，导管应该常处于夹闭状态。④中心静脉导管限制活动的注意事项。股静脉置管患者，需要减少置管下肢活动，卧床时床头角度不必太大，床头摇高尽量控制在40°以内，患者在日常生活中可进行一般的活动，避免剧烈运动，这部分患者若坐轮椅或坐位，则需要关注导管不要打折，避免长久坐位影响导管的功能。颈内静脉置管患者，需要注意的是不能用力或快速扭转头部，咳嗽和转头时须注意保护导管。其四，中心静脉导管护理的那些必须知道的。①导管不要靠近锐器，既危险自己的身体受伤，又危险导管损伤。②不要穿高领或套头衣服，冬天需要重视保暖的老年患者，可参考在特定衣服上缝制拉链，开口方便上下机过程的操作。③睡觉的时候不要压迫导管，尤其避免扭头、蜷腿时造成导管打折。④不能使用中心静脉导管输血，在外周静脉条件受限的情况，方能考虑选择使用静脉导管补液，而抽血的指标不一定准确，而中心静脉压的测定也存在误差。⑤哪些情况需要紧急处理？导管处出现发红、肿胀、渗出物或压痛等情况。缝合线断裂或导管出口处渗血。导管如有破裂，需要小卡子夹住近身体端，用纱布包裹立即就诊。导管脱落，拔除并用手压迫伤口止血立即就诊。如有呼吸局促、胸痛、咳嗽不止、发热、寒颤等需要立即就诊。这三种血管通路，都是血液透析患者的“生命线”，无论以何种作为透析通路，都需要患者、家属及医护人员进行透析全程化的通路护理，对于通路问题需要进行有预期的使用维护，及时发现问题早解决。
对终末期肾脏病患者进行充分的血液透析治疗是改善患者心理状态、减少或避免并发症（肾性贫血、肾性高血压、肾性骨病、继发性甲旁亢、心脑血管事件、皮肤瘙痒）、恢复社会功能、改善预后的重要保证。血液透析患者的残余肾功能有限，规律的每周三次血液透析治疗可以保持患者的血容量及体内毒素在一定程度内波动，减少内环境大幅度波动对人体的危害；同时可避免体内过多蓄积的水分及毒素在短时间内（4小时）快速清除而导致患者出现乏力、低血压、肌肉痉挛、恶心、呕吐、头痛、头晕等不良反应。因此患者应遵医嘱，按时接受血液透析治疗，不可随意中止透析，以免加重病情。注意饮食控制：适当限水、限盐，避免高钾、高磷食物摄入。控制液体总量，两次透析之间增长的体重最好不要超过干体重的3-5%。血液透析患者每日饮水总量可为前一日尿量加500ML，如果出汗量增多，可适当增加。在透析间期，除了要控制水分的摄入外，更重要的是尽量少吃盐，包括酱油、味精等调味品的摄入。高钾血症可导致患者随时出现心脏、呼吸骤停，因此应严格限制高钾食物如：香蕉、橙子等水果，蘑菇、紫菜、银耳、莲子、桂圆、黄花菜、干红枣、卷心菜、土豆、玉米、坚果、蜜饯等。血磷过高可引起继发甲旁亢，继而发生肾性骨病，因此应限制高磷食物的摄入，如：蛋黄、动物内脏、全麦面包、巧克力、乳酪、芝麻、可乐、咖啡、禽肉类、茶等。充足的热量、优质蛋白饮食，改善贫血：患者的营养膳食原则是充足的热量、优质蛋白饮食。推荐至少每天每公斤体重摄入35千卡的热量来维持目前的体重。蛋白质的摄入量为每天每公斤体重1.5克，优质蛋白的来源主要有牛奶、鸡蛋、肉类等。不鼓励在透析期间进食饭菜，因为这可能更容易出现低血压等透析并发症。贫血的常见症状有：面色、结膜、甲床苍白，呼吸困难，乏力、疲劳，头晕，心悸不适，睡眠欠佳等。改善贫血的方法包括合理应用促红素、铁剂、叶酸、维生素B12等，另外罗沙司他是一种新型治疗肾性贫血的口服药物，在血液透析合并微炎症状态、ESAs低反应性的患者中显示出非常明显的疗效。合理控制血压、血糖，高血压及糖尿病患者，在透析当天应根据血压及血糖情况酌情调整降压和降糖药物剂量，以免透析过程中出现低血压和低血糖，影响透析的进行。有些降压药半衰期长，过量或长期服用可导致透析过程中的低血压，应引起注意。血液透析可以清除葡萄糖小分子，因此应注意血糖的监测。以上我们讲了血液透析的三种重要通路，作为血液透析患者的“生命线”，对于血管通路（包括深静脉留置导管和动静脉内瘘）需要进行合理的透析使用和日常维护。对于深静脉导管，应保持局部清洁，尽量减少插管处之体的屈曲，注意固定的缝线有无脱落，导管有无脱出等。对于动静脉内瘘，每次治疗结束后的压力要适当，注意有无震颤、有无血管杂音，在透析期间禁止在内瘘上进行注射、抽血，内瘘一侧肢体应该避免压迫，包括测量血压。在三种通路的讲解部分，已经讲过注意事项。保证适当的运动，充足的休息和睡眠，要对治疗有信心和耐心，保持身心愉快、心胸开阔，积极配合医护，定期复查、评估血液透析质量，如血常规、离子、甲状旁腺激素、铁系列、肾功、肝功以及胸片、心脏彩超等；根据检查结果，制定合适的透析方案，保证透析效果，使广大透析患者的生活质量得到更好的提高。点击阅读：透析患者加强运动的必要性和重要性
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