“一周2例内瘘急性血栓！”寒冷冬季来袭，请保护好动静脉内瘘？这些知识点要掌握
文摘
健康
2024-11-10 18:46
贵州
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自体动静脉内瘘作为血液透析肾友首选的透析血管通路，在我国透析患者中AVF占血管通路使用率80%～85%以上。相对于其他血管通路，具有使用寿命长，血栓形成、血管狭窄、感染等并发症少的特点，具有维护通畅的干预费用和总病死率低的优势。
但是，我们也不得不面对自体动静脉内瘘失功的残酷现实，由于没有做好动静脉内瘘保护计划，让我们的内瘘血管资源枯竭，让成熟内瘘使用寿命缩短，甚至一些急性的并发症让肾友不得不经历住院-插管过渡-内瘘重建的过程，增加了透析患者的住院率、手术率和费用，降低了透析肾友的生活质量和透析体验。对于透析内瘘的急性并发症，我们不得不重点关注内瘘血栓的预防，尤其是随着寒冷冬季的开始，粗略的回想了一下，今年的的内瘘急性血栓发生还是有几例次，尤其是同一个肾友身上发生了两次，最近这周惊闻两例内瘘血栓的情况。因此，我们不得不重视这一并发症的宣教。![]()
对于血液透析人群，动静脉瘘就是生命线，一个好的瘘可以减少一半以上治疗中的痛苦。瘘的使用年限和血管质量、血液成分、手术质量、使用方法、保养方法相关，一个好的瘘可以用十几年或更长。在内瘘的使用过程中，可能出现各种各样的插曲，需要医生去及时干预，恢复瘘的功能，这其中，血栓形成就是导致瘘失功的最重要方面急性血栓形成 AVF 血栓形成的危险因素包括血糖升高、收缩压降低、血脂升高、高凝状态、超滤率增高等。
天地愈渐寒冷，对于透析肾友的自体内瘘：1）如果内瘘侧肢体的衣物穿得过厚，包裹上臂过紧，会造成内瘘端向心回流受阻，血流减慢，从而增加内瘘血栓形成的可能；2）内瘘侧肢体没有做好保暖措施，过度暴露受凉，也会增加内瘘血栓的情况；3）冬季患者血压波动过大，出现严重的低血压时会增加血栓形成的风险。并不是每一个内瘘肾友的血管条件都是一样的，1）对于自身血管条件差的，基础疾病复杂的，如高龄、糖尿病、肥胖血管深度深、高凝、钙化严重等；2）做手术时已存在的一些问题，如血管痉挛，血管内瘘损伤，吻合口太小，吻合口狭窄等；3）早期内瘘启用时机不当，内瘘成熟不良，反复穿刺失败，压迫止血方式不当等。血液透析要养成良好的护瘘习惯：1）严禁做的事情一件也不要做，如内瘘侧肢体输液、测量血压、佩戴饰品手表、提重物、枕着睡觉等；2）每个肾友都要总结自己内瘘止血情况，如压迫止血的适宜时间和力度，避免包扎过紧，时间过长，甚至长时间未松绑，关注是否止血时间延长或难以止血；3)居家必须养成内瘘自测习惯，听内瘘声音是否正常，摸内瘘是否正常如弹性、是否硬邦、是否疼痛；4）避免涨水过多，如有腹泻需要及时告知医生。对于内瘘失功高危因素需要进行风险评估：包括血流动力学，原发病，穿刺及压迫止血等因素。每日的内瘘功能监测是肾友居家要做的，疑难血管通路需要在血透室或血管通路门诊进行随访管理和定期复查（一般1个月一次），常规内瘘功能系统监测可3个月做一次。这些评估方法包括视、触、听、超声探查、透析中参数分析、既往穿刺情况评估、穿刺计划合理性等。
对于透析肾友新建内瘘穿刺前的准备：做好内瘘术后到内瘘启用期间的通路管理如内瘘锻炼方法具体指导和掌握程度、内瘘促进成熟方法的使用情况、拟定成熟启用时间和现实内瘘功能发展情况、内瘘肾友和穿刺护士的内瘘使用准备情况等。我们强调一下，多指南共识建议自体内瘘成熟最短时间为1个月，但推荐时间为3~6个月，可根据透析中心的综合评判进行时间确定；对于内瘘的物理检查包括视诊、触诊、听诊是要求医护指导患者及家属掌握的，以及搏动增强实验和举臂实验等；指导肾友每次穿刺前进行内瘘侧手臂清洗。
对于内瘘的穿刺，要遵循行业标准和规范：新建内瘘穿刺时湿针穿刺更安全，尤其是静脉端的前几次穿刺，动脉端视情况可采用干针穿刺；绳梯穿刺是行业共识的首选穿刺方法，当然可视血管条件情况而选择扣眼穿刺，但必须严格扣眼穿刺的要素；无论是选择何种穿刺技术，新建内瘘启用初期需要慎重考虑穿刺设备和穿刺者的经验，护士自身洗手和无菌操作习惯很重要；对于超声引导穿刺技术，是推荐使用的。对于自体内瘘功能维护系统：透析中心需要做好医护患的联动，随访管理是一种比较好的模式，关注患者内瘘使用和维护情况，时刻提醒患者居家自测的重要性和维护要点；透析通路急救通道，指导患者如果出现内瘘异常如止血延长、内瘘疼痛、血管塌陷等，需要及时启动求救急救处理；透析中心需要拥有血管通路团队，包括通路护士、医生、介入和血管外科医生等。1、必须掌握急性血栓的临床表现——人人会判断
内瘘血栓形成较容易被患者本人发现，多表现为局部的震颤和杂音减弱或消失，透析时流量不足或无法透析，个别情况下患者可自觉血栓处疼痛。
1）用耳朵去听：用听诊器放在瘘口处听不到清楚的血流冲击音或声音减弱。
2）用手去触摸：用手指触摸造瘘口处，感觉不到有力的震颤或震颤减弱。
3）自我不良感觉：低血压症状，内瘘疼痛持续不缓解，止血困难，低血糖发生等。如①患者有呕吐、腹泻等情况时，可能导致低血容量，容易导致内瘘血栓形成。②糖尿病肾病患者进入透析后，部分人对胰岛素的敏感性增高，如果继续使用原有剂量胰岛素，可能导致低血糖发生，导致内瘘血栓形成。
对于内瘘急性血栓，具体临床表现如上，但最突出的两点表现——疼痛、震颤弱、低血压。动静脉内瘘血栓形成是血液透析患者内瘘失功的主要原因，尿激酶内瘘溶栓治疗是一种微创、安全、有效的方法，使进一步球囊扩张成为可能，并减少临时血液透析插管及手术重建及其相关并发症，是内瘘血栓形成的首选方法。
无论何时何地，只要发现内瘘出现较于平常异常的情况，就必要需求血透室或血管通路门诊的帮助，第一时间指导缓解方法（如提升血压、热敷等），判断严重程度，必要时候紧急手术或手法按摩急救。切勿一忍再忍，切勿不重视，尤其是周末休息的情况，切勿等到周一再说，更不要等到周二上机了再说。
3、临床医生最常用的内瘘血栓急救办法——很大程度取决于急救时间
1）对于轻微血栓程度可以手法按摩：仅对局部早期血栓形成也许有效，大部分情况无法恢复内瘘通畅，我们透析中心一周揉通了2例（苦笑）。
2）莫要错过急性血栓黄金急救时间，必须4-6小时内进行药物溶栓：尿激酶溶栓治疗因具有操作简单、价格低廉等优势在基层医院广泛应用，但对于大多数在狭窄基础上形成血栓者，短期内AVF再次闭塞使其应用相对局限。
3）错过急救时间，血栓过度严重的只能手术切开取栓：为目前临床使用最为广泛的方法，在取栓的同时可以进行引流静脉瘤的重建、狭窄位置的成形、过度迂曲血管的纠正等，术中可以结合DSA血管造影，以发现切口远隔部位或吻合口的狭窄病变，必要时可进行球囊扩张解除狭窄，为远期效果较好的方法。
4）插管过度透析，内瘘重建：避开病变部位，充分利用有限的血管资源，如血栓清除及血管探查后仍无法恢复内瘘通畅，可使用此手术方法。
在这诸多因素中，有些因素是我们的血透医护人员可以控制的，有些因素是我们的血管通路医生可以控制的，而有些因素是透析肾友自己控制的。
-以下就是我们对透析肾友的一些建议：
1.注意保暖，尤其是寒冷冬季，避免各种缩血管因素的刺激。
2.避免会压迫内瘘的动作，避免术侧腕部佩戴首饰，夜间睡觉不要将造瘘侧手臂垫于枕后，尽量避免侧卧于造瘘手臂侧；造瘘侧手臂避免持重物。
3.造瘘侧手臂不能测血压、输液、静脉注射、抽血等。
4.穿刺方法正确，压迫止血力度适当，每次透析结束后，纱布按压力度要合适，以保证能触摸血管震颤为宜，纱布卷压迫止血时间不可过长，一般15~20分钟。
5.注意安全，避开磕碰，防止别人紧握。
6.掌握自我判断动静脉内瘘是否通畅的方法，需要每日多次：看-内瘘血管有无塌陷；听-用听诊器听内瘘处有无杂音；摸-内瘘处有无震颤；感-感觉内瘘血管有无比较明显的疼痛感。
再次强调：无论何时何地，只要发现内瘘出现较于平常异常的情况，就必要需求血透室或血管通路门诊的帮助，第一时间指导缓解方法（如提升血压、热敷等），判断严重程度，必要时候紧急手术或手法按摩急救。
切勿一忍再忍，切勿不重视，尤其是周末休息的时候，切勿等到周一再说，更不要等到周二上机了再说。
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