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【文献综述学习】腹膜透析患者不同血压测量方式的临床意义

文摘 2024-11-22 11:34 贵州

血压和容量控制是腹膜透析治疗的关键，对改善患者的主观症状、心血管并发症，降低住院率，以及提高生存率有重要影响^［1］。2020年国际腹膜透析学会高质量目标导向的腹膜透析处方指南提出，血压控制应作为评估腹膜透析质量的关键参数^［2］。目前，腹膜透析患者的血压测量方式主要包括门诊血压、动态血压和家测血压测量^［1］。为探讨腹膜透析患者的不同血压测量方式的临床意义，我们以“peritoneal dialysis”“hypertension”“blood pressure”“blood pressure measurement”为关键词，检索了2010—2023年PubMed网站上相关、相似文献和被引文献。文献入选标准包括：（1）慢性肾脏病接受腹膜透析人群；（2）研究主要目的为血压与临床预后的关系；（3）文献发表语言为英文；（4）重点回顾样本量>100例的研究。排除病例报告、会议摘要等文献。该文总结了上述检索文献结果，从血压测量方式的可靠性、便利性以及其与临床预后的关联性三方面综述门诊血压、动态血压和家测血压的临床意义。

一、门诊血压

门诊血压一般指在定期门诊检查时，由专业医师或护士测量的血压，是最传统、使用范围最广泛的血压测量方式。

1. 准确性：2021年改善全球肾脏病预后组织慢性肾脏病血压管理临床实践指南指出，门诊血压包括标准化测量和常规测量。标准化门诊血压测量要求患者进行充分的测量前准备，并由专业医师进行多次正确测量和记录，因此标准化门诊血压测量准确性较高，是目前评估血压水平、临床诊断高血压并进行分级的标准方法和主要依据，被推荐为高血压管理的首要测量方式^［3］。而常规门诊血压测量并不包含上述的准备措施，其准确性不如标准化门诊血压测量。

然而，门诊血压有以下缺点：（1）白大褂效应：这是影响门诊血压准确性的主要因素，患者在门诊测量血压时难以避免紧张情绪，5 min的休息时间并不能完全解除这一效应。（2）药物影响：高血压患者在来门诊前服用降压药物可能导致门诊血压测量结果偏低。（3）测量误差：门诊血压的再现性不如家测血压，且不同医师测量的血压可能不同^［4］。虽然上述因素均可能影响门诊血压的准确性，但目前门诊血压依旧是使用最广泛的血压测量方法。

为了解决白大褂效应问题，O'Shaughnessy等^［5］使用自动办公室血压设备（BpTRU）测量门诊血压，使用BpTRU测量血压时无医师在场，多次测量血压，这在一定程度上缓解了患者的紧张情绪，结果表明使用BpTRU测得的门诊血压与日间动态血压相似，说明BpTRU测得的门诊血压较为可靠。

2. 便利性：门诊血压测量对腹膜透析患者的负担较小。一般来说，腹膜透析患者大部分时间在家治疗，只需每个月去门诊检查1～2次，对其生活影响不大。门诊血压测量简便易行，在透析稳定的情况下，患者在附近基层医院就诊即可了解身体状况，大大节约医疗成本。因此，门诊血压测量的便利性较好。

3. 门诊血压与临床预后的关系：（1）门诊血压与病死率：从不同国家和/或地区的数据来看，门诊血压与腹膜透析患者临床事件的关系并不明确^［2］。英国肾脏注册中心的数据显示，随访6年后，腹膜透析患者的病死率随着收缩压升高而升高^［6］。但Goldfarb-Rumyantzev等^［7］的纳入1 053例腹膜透析患者的研究发现，低收缩压与高病死率相关。Vejakama等^［8］发现腹膜透析患者收缩压>140 mmHg时病死率反而下降。另外几项研究则表明血压与病死率并无相关性^［9-11］。

来自中国的研究显示，门诊收缩压与病死率呈“U”形相关^［12］。中国浙江肾脏数据系统的多中心研究表明，当收缩压>141 mmHg或<119 mmHg时，腹膜透析患者的全因死亡率和心血管相关病死率显著升高^［13］。希腊一项多中心研究也发现，当收缩压维持在119.2～132.0 mmHg时，腹膜透析患者的非致命性心肌梗死、脑梗死或全因死亡风险显著下降^［14］。上述结果表明，过高或过低的门诊收缩压均会影响腹膜透析患者的生存率，门诊血压在一定程度上能够反映其预后情况。除了收缩压，其他门诊血压参数对预测病死率也有一定参考价值。本课题组的既往研究发现，平均动脉压降低与腹膜透析患者全因死亡率和心血管相关病死率升高显著相关，舒张压降低也可导致病死率升高^［15-16］。Vareesangthip等^［17］的研究表明，腹膜透析患者的病死率随着平均动脉压下降而升高。中国浙江肾脏数据系统的研究发现收缩压、舒张压、平均动脉压与腹膜透析患者病死率均呈“U”形相关^［13］。因此，门诊血压的预测价值并不局限于收缩压，其他血压参数同样具有一定临床意义。

（2）门诊血压与心血管事件：门诊血压与心血管事件发生率也密切相关。以颈动脉⁃股动脉脉搏波速度>10 m/s作为动脉硬化标准，两项小型研究表明，舒张压是动脉硬化的独立预测因素^［18-19］。另一项纳入60例腹膜透析患者的研究表明，平均动脉压每增加1 mmHg，动脉硬化进展风险增加12.4%，这将导致患者心血管负担和猝死风险增加^［20］。然而上述研究的样本量均不足100例，样本量较小，无法给出有力的证据说明门诊血压与动脉硬化的联系。研究发现，当血压>140/90 mmHg时，慢性肾脏病患者急性心力衰竭风险显著增加^［21］，且与主动脉狭窄事件相关^［22］。Chen等^［23］研究发现，平均动脉压是腹膜透析患者左心室质量指数升高的独立危险因素。

（3）门诊血压与残余肾功能、技术失败率：保留残余肾功能对腹膜透析患者而言十分重要。一项纳入228例腹膜透析患者的研究显示，当腹膜透析开始3个月后的门诊血压>140/90 mmHg时，残余肾功能下降速率显著加快，而透析刚开始时的门诊血压与残余肾功能无相关性^［24］。这可能是腹膜透析治疗3个月后，患者的血压情况更能反映容量负荷，因此对预测残余肾功能更有价值。还有研究表明，门诊高血压是患者退出腹膜透析（包括转血液透析、肾移植或死亡）的独立危险因素^［25］。由此可见，高血压提示腹膜透析患者残余肾功能预后不良，并导致腹膜透析技术失败率升高。

二、动态血压

动态血压是腹膜透析患者血压测量的另一种选择。患者通过佩戴动态血压监测仪，可每间隔一段时间测量一次血压，从而收集昼夜的血压测量结果。

1. 准确性：动态血压的优势在于能够在患者的日常活动和睡眠中测量多次血压。2023年欧洲高血压指南提出，与门诊血压相比，动态血压测得的24 h平均血压具有更好的再现性，与高血压介导的靶器官损害的关系更密切，能够更好地预测疾病结局和患者病死率^［26］。在高血压诊断方面，动态血压可避免白大褂效应，能够更准确地识别各种高血压表型。Vareta等^［27］比较140例稳定腹膜透析患者的门诊血压和动态血压监测结果发现，动态血压能够更好地对高血压严重程度进行分类，并识别孤立的夜间高血压，后者为腹膜透析人群中常见的血压表型。Kansui等^［28］的研究发现，在顽固性高血压中，腹膜透析患者与其他患者的夜间血压均不会表现出下降趋势，这可能是顽固性高血压的临床特征。由此可见，动态血压不仅能较准确地反映患者的血压水平，还能反映不同血压表型的临床特点，准确性较高。

2. 便利性：动态血压监测的便利性在于患者随身佩戴动态血压监测仪，可以直接通过仪器记录数值，自动完成血压测量。在此过程中，患者无需花时间进行测量前准备，持续的动态血压监测也解决了患者依从性不足的问题。然而，夜间佩戴动态血压监测仪可能会引发或加剧患者睡眠障碍、疼痛、皮肤刺激和瘀伤，需要一段时间适应。目前，柔性可穿戴传感器已经应用于医疗领域，这类设备能够在不干扰患者日常生活情况下连续无创监测血压，舒适性和便利性大大提高。2020年Li等^［29］发明一种类皮肤柔性可穿戴设备，该设备能够有效缓解对皮肤的刺激和过敏反应，具有广阔的应用前景。

3. 动态血压与临床预后的关系：（1）动态血压与病死率：最新的研究表明，动态血压与腹膜透析患者病死率密切相关。2020年一项纳入140例腹膜透析患者的前瞻性队列研究探讨了动态血压与全因死亡率和心血管结局事件的关系，结果表明动态脉压是患者全因死亡、心血管死亡和心血管事件发生的独立预测因素，而动态收缩压是心血管死亡和心血管事件发生的独立预测因素^［30］。另一项研究显示，当24 h动态收缩压>140.7 mmHg、日间动态收缩压>142.7 mmHg或夜间动态收缩压>140.0 mmHg时，非致命的心肌梗死、脑梗死和全因死亡率风险显著升高^［14］。（2）动态血压与左心室肥大：多项研究证实动态血压在预测血液透析患者预后方面存在价值^［19］，但是动态血压在腹膜透析患者预后方面的研究较少。目前较多研究表明，动态血压与左心室肥大密切相关。Konings等^［31］研究41例腹膜透析患者发现，动态血压与左心室质量呈正相关，但Ozçakar等^［32］发现门诊血压和动态血压与左心室质量指数存在相似的联系，无法证明动态血压在预测左心室肥大方面的优越性。

三、家测血压

家测血压指腹膜透析患者在家中定期测量和记录的血压。不同于血液透析，腹膜透析是基于家庭的肾脏替代治疗方法，患者大部分时间在家进行治疗，因此家测血压可以作为其监测血压的方便有效方式。家测血压在长期随访中可以提供多次实时数据，便于医护团队及早采取相应的干预措施，更应引起充分的重视。2015年国际腹膜透析学会心血管和代谢指南提出，腹膜透析患者每周至少需一次家测血压^［33］。2020年国际腹膜透析学会高质量目标导向的腹膜透析处方指南进一步提出，定期评估血压应成为常规临床护理的一部分^［2］。

1. 准确性：家测血压具有很好的再现性，且能够避免白大褂效应，但测量准确性依赖患者自身，且影响因素较多。想要得到较为准确的家测血压，需要准确且合适的设备、患者严格遵守医师的指示、正确的测量前准备措施以及正确的血压测量技术等^［34］。目前，家测血压的准确性尚未达成一致。研究表明，以动态血压作为衡量标准时，家测血压的准确性不如门诊血压^［5］。但是也有一些研究表明家测血压与门诊血压差异不大。2019年希腊Vaios等^［35］的多中心研究发现，标准化门诊血压和家测血压的收缩压测量值均高于日间动态血压，而舒张压则更为接近，这两种方法与日间动态血压的一致性均达到了95%，表明门诊血压和家测血压具有相似的准确性，且在诊断高血压方面的差异无统计学意义。另一项纳入32例腹膜透析患者的研究显示，家测血压和门诊血压与24 h动态血压的相关性均较好^［36］。

2. 便利性：由于腹膜透析的特殊性，患者大部分时间可以在家接受治疗，因此家测血压对于腹膜透析患者而言较为方便。患者可以自主决定测量血压时间和频率，快速了解血压情况，当血压异常时能够及时发现并就医。然而，家测血压需要患者提前接受培训，以保证血压测量的准确性。此外，患者频繁地测量血压可能会引发焦虑，甚至自主修改治疗方案。

3. 家测血压与临床预后的关系：（1）家测血压与病死率：家测血压与腹膜透析患者预后的研究较少。2023年Panuccio等^［37］的研究首次发现，1个月内的家测脉压与腹膜透析患者全因死亡率和心血管事件显著相关，家测脉压每升高5 mmHg，患者病死风险升高31%。这可能与脉压在一定程度上可反映动脉硬化程度有关^［37］，而动脉硬化是预测心血管事件发生风险的影响因素^［38-39］。因此家测脉压水平与腹膜透析患者全因死亡、心血管事件可能存在相关性。然而，目前大多数的研究依然纳入的是门诊血压数据，有关家测血压与腹膜透析患者病死率的关系需要更多的研究来揭示。（2）家测血压与左心室肥大：研究表明，家测血压与血液透析患者靶器官损伤密切相关，如主动脉硬化和左心室肥大^［40］。也有研究表明，家测血压与腹膜透析人群左心室肥大相关。Terawaki等^［41］研究33例连续非卧床腹膜透析患者发现，早晨家测血压与左心室肥大存在相关性，家测收缩压≥135 mmHg患者左心室质量明显更高，左心室肥大患病率更高，左心室肥大发生风险也明显更高。此外，早晨家测血压比门诊血压对左心室肥大患病率的预测价值更高^［41］。但该研究患者数量较少，且不包含自动化腹膜透析患者，难以推广至所有腹膜透析患者。

我们重点回顾了2010—2023年样本量>100例的有关腹膜透析患者血压（门诊血压、动态血压和家测血压）与病死率的研究，见表1。

四、血压的控制靶目标

目前对于腹膜透析患者的门诊血压控制目标尚无定论。2015年国际腹膜透析学会心血管和代谢指南指出，腹膜透析患者的血压推荐目标值为<140/90 mmHg^［34］，与本文的文献检索结果基本一致，即腹膜透析患者血压>140/90 mmHg与临床不良事件发生相关。2021年改善全球肾脏病预后组织慢性肾脏病血压管理临床实践指南指出，非透析慢性肾脏病患者的收缩压推荐目标值为<120 mmHg，该指南强调以标准化门诊血压作为测量结果，而非常规测量，因此目标值有所降低^［3］。随着标准化门诊血压应用增多，腹膜透析患者血压控制目标也应进行调整，并结合其耐受情况进行个体化管理，需要更多的临床试验来检验不同标准化门诊血压目标值与临床预后的相关性。

对于动态血压和家测血压，目前尚无具体的推荐控制目标。2017年欧洲透析和移植学会与欧洲高血压学会共识提出，当腹膜透析患者的24 h内动态血压平均值达到130/80 mmHg，或连续7 d内的家测血压平均值达到135/85 mmHg时，可以诊断为高血压^［44］。文献检索结果也表明，动态血压或家测血压与不良结局事件呈正相关。因此，在当前相关临床试验匮乏的情况下，动态血压和家测血压的控制目标至少应分别<130/80 mmHg和135/85 mmHg。

五、结语

血压测量是腹膜透析患者治疗过程中的重要环节，不同血压测量方式的临床意义有所差别。动态血压和家测血压分别在准确性和便利性方面占有显著优势。对于临床预后的预测，多项研究表明门诊血压与病死率呈线性相关，与多种心血管事件也有密切联系，而动态血压和家测血压与腹膜透析患者的病死率、左心室肥大有关。尽管不同研究结论有所差异，但无论哪种血压测量方式，过高的血压水平都与腹膜透析患者的不良预后相关，因此血压控制应成为其治疗的重要部分。

在临床应用方面，鉴于家测血压便于医护人员在长期随访中获取多次实时数据，及早采取相应干预措施，应引起充分的重视。患者应坚持每周至少一次家测血压测量，并在每次门诊就诊时采用相对标准化的血压测量，以反映真实的血压水平。而动态血压由于成本较高且便利性较差，并不建议大规模使用，多用于血压变异性较大及疑似睡眠呼吸暂停综合征或家测血压处于临界值的患者^［45］。

总之，门诊血压、动态血压和家测血压各有其特点和应用价值，根据不同临床需求合理选择血压测量方式有助于全面评估腹膜透析患者的容量状况和不良临床事件的发生风险，为临床医师制订治疗计划提供参考依据。

图文转载自中华肾脏病杂志微信公众号，转载非商业用途仅作交流学习

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