血液透析中内瘘穿刺针脱落引起出血是血透术中较为严重的并发症，如果是动脉端针管脱落，则空气进入透析管道，引起空气报警，由于动脉端压力大，血流量充足，出血量较多。如果是静脉端针管发生脱落， 失血量将会以200～250ml/min速度丢失，静脉压力突然降低，机器报警，根据机器敏感度的不同，有的则需几分钟，如果护士未能及时发现，会造成患者急性失血，出血量大会引起患者休克，甚至死亡，后果十分严重。
因此，血透术中做好防范穿刺针脱落的护理， 确保患者的血透安全显得极为重要。
｜两例脱针事件回顾和分析｜
动静脉内瘘非计划性拔管案例
案例1：患者男，爱动（翻转身体或坐起），自体动静脉内瘘，行扣眼穿刺，近期形成假隧道较多，上机穿刺静脉隧道时未找到较为理想隧道，到抽推顺畅予引血上机，上机后血流量250ml/min，静脉压160左右，未出现肿胀或疼痛不适，予以继续观察。30min后静脉压上升至180~200波动，遂停泵予以转动针头180°，静脉压下降至150左右，继续透析，下机前30分钟出现静脉穿刺针退出，及时发现停泵关闭卡子按压止血，目测有5~10ml出血量。上报护理不良事件。
案例2：患者女，爱动（坐起吃东西，抓痒，床头45°抬高），自体动静脉内瘘，行绳梯穿刺，近期穿刺顺利，穿刺成功后予以“U形”＋环形缠绕固定，嘱注意内瘘侧穿刺保护，血流量250ml/min，静脉压100左右。上机2小时后，患者因浑身发痒难耐，遂坐起让家属以湿热毛巾擦拭身体，牵扯造成静脉针脱出，隔壁区责任护士刚好在床旁及时行紧急处理，治疗巾和局部垫单浸湿，出血量约50ml。上报护理不良事件。
两例非计划性拔管的分析
对于第一例非计划性拔管：首先，在给患者行扣眼穿刺的时候，未找到真隧道，未后面的脱针埋下隐患，此为穿刺技巧不熟；其次，由于静脉针未在真隧道内，造成静脉压高，当血泵抽吸动脉血液对静脉端形成间隙式冲击，长时间下来造成静脉针后退；其三，静脉调针并未解决问题，静脉压仅是少许下降；其四，静脉调针后，未更换新3M胶布进行重新粘贴，由于夏日天气炎热出汗，反复使用的胶布粘黏性更低，约束不到位。
另外一点是，责任心不到位，未做到常规1小时或高危患者30分钟一巡视；同时，患者依从性较差，不听嘱咐安稳的躺着。
对于第二例非计划性拔管：首先，巡视不到位，发现患者坐起擦拭身体仅口头警示了一遍，未做二次制止；其次，对于躁动患者是否行穿刺侧约束护理不清晰；其三，由于工作原因在办公室做事，未做到守候和巡视患者的职责；其四，对血透中心探视管理制度宣教不到位，以致患者家属未经允许即进行不安全陪护操作。
另外一点是，责任心不到位，管床不能离开治疗区域做事，更不能分心，未做到常规1小时或高位患者30分钟一巡视；同时，对于患者及家属，未做到良好的护理健康教育管理，对安全隐患意识不到位。
｜穿刺针脱落的原因分析｜
■ 宣教不到位，未交待治疗过程中的注意事项，如透析过程中避免大幅度移动穿刺侧肢体、翻身，以免引起导管牵拉，导致穿刺针脱落
■ 血透术中针眼渗血，由于同一部位多次穿刺，而使该处皮肤弹性下降，加之透析过程中脱水，加重了皮下组织松弛，针眼处皮肤极易引起渗血，使固定穿刺针的胶布被血液浸湿失去粘性，引起穿刺针脱落
■ 患者血管条件差，或操作者操作不当， 进针太少。
■ 操作者对穿刺针固定方法不妥
■ 护士工作量较大， 每人负责多台机器，多例患者的治疗。无法做到一对一护理
■ 患者神志不清，躁动不安
｜护理措施｜
■ 心里疏导，护士要加强患者的心理护理，不断安慰、鼓励患者，同时要做好家属的工作，增强患者对治疗的信心，消除抵触情绪，取得患者的合作
■ 加强宣教，告知透析风险，及透析过程中注意事项，如术前选择好舒适体位，将所需物品放在易取位置，避免翻身和大幅度移动穿刺侧肢体，以免引起管路牵拉，穿刺针脱落
■ 护士要不断提高穿刺技术，确保进针深度大于或等于针长2/3
■ 穿刺时穿刺针固定牢固，六根胶布固定法， 选择稍宽胶布，其胶布长度分别为9～10cm，宽度为1.2～1.5cm，针翼处两条胶布均匀平行排列于针尖垂直粘贴，另外1根胶布从穿刺针下方向上交叉针管贴于针柄，再次交叉针管，再贴2根胶布于交叉针管上。
对于神智不清，躁动、嗜睡的高危患者重点看护，穿刺侧肢体用约束带固定，穿刺针在原有固定的基础上加敷贴固定
■ 及时处理针眼处渗血，可用云南白药，或纱布丝，如有胶布浸湿，及时更换
■ 加强巡视，每15～30min巡视患者一次。由于透析治疗时间较长，大部分透析患者上机透析一段时间进入嗜睡，或深睡眠状态，不由自主移动肢体，从而引起管路牵拉，易导致穿刺针脱落，做到早发现，早处理。
总结
总之， 随着我国医疗制度改革的不断深入， 患者自费比例不断减少，血透患者将会不断增多， 医务人员只有不断分析和查找穿刺针脱落的原因，改进护理措施，才能防范血透术中穿刺针脱落的发生。提高医疗护理质量，降低透析风险，保证血透患者的治疗安全。
如果临床中不幸出现此类不良事件，应该及时紧急处理，及时止损，避免造成患者失血性休克，要启动应急预案，包括如何回输血液、生命体征监测、必要时候的急抢救措施，根据失血量进行治疗。责任护士事后要做好原因分析，反思工作中的不足，提出改进方案，以便于深刻领悟和做好患者护理安全工作。
对于此类事件，唯有做好防范措施，加强宣教（警示教育），勤巡视，制定好应急预案，方可有效控制，或降低不良事件严重性，保证血透患者治疗安全。
图文转载自血透室古戎微信公众号，转载非商业用途仅作交流学习
下期内容推送会出现在您订阅列表
