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“灵魂三问”：血液透析患者如何进行运动康复？

文摘 2024-11-23 18:19 贵州

Renal Rehabilitation

肾脏康复

01 透析患者是否禁止运动？

02 血液透析患者运动处方

03 运动的注意事项和风险把控

01问答 ▼

透析患者是否禁止运动？

一、透析患者身体衰弱的影响

衰弱是一种具有多种病因和影响因素的医学综合征，其特征为力量、耐力下降和生理功能减退，致使个体在面临应激源时更易产生依赖和/或死亡风险。

衰弱在透析患者中普遍存在，且患病率随年龄增长而增加，但年轻患者也有较高的衰弱风险。

血液透析（HD）患者（n = 378）、肾移植（KT）候选人（n = 4304）和肾移植受者（n = 1396）中按年龄组划分的总体衰弱患病率。

血液透析（HD）患者（n=378）中按年龄划分的衰弱各项目患病率。

综上所述，透析患者中衰弱的发生率较高，这不仅影响患者的日常生活活动能力，还是死亡率和住院率的独立危险因素，因此，改善衰弱状况可以提高患者的临床结局。

二、尿毒症性肌病的影响

尿毒症性肌病（Uremic myopathy）是由于尿毒症毒素蓄积、内分泌紊乱、维生素D缺乏、代谢性酸中毒、营养不良以及神经病变等多种因素综合作用，导致肌肉结构和功能异常的一种临床综合征。是慢性肾衰竭（尿毒症期）患者常见的并发症之一。

图A：比较了尿毒症患者和正常受试者在三种不同的吸氧浓度（0.13、0.21、1.0）下，腿部股四头肌最大摄氧量（peak VO₂）与运动负荷（以克表示）之间的关系。结果显示，尿毒症患者的peak VO₂与运动负荷呈强线性关系，表明其存在氧供应依赖，提示氧气从毛细血管到线粒体的运输受限。

图B：通过³¹P-磁共振波谱（ ³¹P-MRS）检查，对比了尿毒症患者（吸入100%O₂）和对照组（吸入21%O₂）在运动期间的细胞生物能量学。发现两组之间细胞生物能量学无显著差异，但尿毒症患者在任何运动负荷下的细胞内pH（pHi）均低于对照组。

图1C：描绘了尿毒症患者和正常受试者在三种不同下，腿部股四头肌peakVO₂与氧合肌红蛋白饱和度之间的关系。结果表明，在给定的FiO₂下，尿毒症患者的氧合肌红蛋白饱和度低于对照组，且每组内FiO₂越低，氧合肌红蛋白饱和度越低，但两组结果符合相同曲线，进一步支持了线粒体功能在正常氧供应下正常的观点。

因此，透析患者在最大运动时出现氧供应障碍，表明肌肉微循环到线粒体的氧传导异常。其临床表现为肌肉无力、肌肉萎缩、运动耐力下降等。

三、运动对透析患者的必要性

运动计划对于可改善透析患者运动功能状态，研究发现，运动训练对于透析患者的运动耐量与肌肉力量有明显改善。

研究展示了运动干预组与对照组在步行能力（6分钟步行测试，6MWT）与下肢肌力（5次坐立测试，5STS）的6个月时与基线水平的变化情况，直观的呈现了运动训练对透析患者功能状态的积极影响。

心血管疾病是透析患者发病和死亡的主要原因，运动对透析患者可能产生一系列的有益影响，涉及心脏结构、功能及循环系统等方面。

运动可能改善透析患者左心室质量和促进良好心脏重塑的潜在机制，包括减轻心肌肥厚、减少心肌间质水肿、降低心肌间质纤维化和炎症、降低透析过程中心肌的预适应和顿抑的影响、降低主动脉僵硬度、改善动静脉耦联、改善外周血压，降低外周阻力。

尽管研究质量参差不齐，但多数证据表明运动可改善透析患者的运动能力、身体机能、生活质量，可能降低心血管风险因素，且运动安全耐受良好。衰弱可能阻碍高强度运动参与，但不是运动禁忌症，运动干预应根据患者的基线功能状态调整，遵循“从低强度开始，循序渐进”的原则。

02问答 ▼

血液透析患者运动处方

1994年，生命选择康复咨询委员会（LORAC）确定了促进肾康复及指导项目发展的五项核心原则，即“5E”：鼓励、教育、运动、就业和评估。

鼓励（Encouragement）

促进积极的态度和积极参与康复，以培养自主性和更好的预后结果。

——情感激励：医护沟通交流，建立良好医护关系；

——榜样引导：分享康复成功案例，增加信心，疏导心理；

——病友互动：营造群体鼓励氛围，促使积极面对。

教育（Education）

告知每个患者关于肾脏疾病、其治疗和自我管理方法。

——疾病知识讲解：阐述肾脏疾病成因、发展过程等基础知识，使其了解自身病情；

——治疗要点讲解：详细解释目前治疗方法，如药物服用方式、透析流程等，确保患者配合治疗；

——康复指导告知：包括饮食、运动、自我管理等注意事项，助力科学康复。

运动（Exercise）

依据病情制定个性化运动方案，涵盖有氧运动、力量训练等。

——个性化运动处方：在不同康复阶段制定不同运动处方；

——效果反馈：定期评估运动功能，调整运动处方，保障运动安全与效果。

就业（Employment）

在病情稳定后，帮助回归工作，增加患者自信与社会归属感。

——健康指导：提醒合理安排工作休息、按时服药等。

评估（Expression）

定期进行多方面评估，包括治疗效果、体适能水平、生活质量等，及时调整方案，保证康复有效性。

运动前评估

运动功能评估应在非透析日进行，方案需由肾内科、康复科共同制定，并充分考虑运动和药物的相互作用，预估可能出现的问题与风险。

推荐的运动功能评估包括运动心肺试验（CPET）、6分钟步行试验（6MWT）等，最大摄氧量（VO_2 max）是目前公认评价心肺耐力的金标准。可通过CPET来评价血透患者运动期间心肺适能，此外，6MWT也可以作为透析患者判断预后的一项指标。

运动处方（卧床）

卧床患者的康复：从进行血透治疗开始，卧床患者的半数生存期远低于非卧床患者。因此，持续卧床患者每天进行30~60min的床边康复以维持呼吸、肌肉力量和运动能力极其重要。

①呼吸训练：现有证据表明，呼吸训练可增强血透患者呼吸肌力量，提高肺功能、活动能力和生命质量。存在严重呼吸功能受损的患者，应进行卧位或半卧位呼吸训练，以提高呼吸肌力量和用力呼气流速，呼吸训练从易到难，包括腹式呼吸、缩唇腹式呼吸、吸气阻力器呼吸训练，每次约20min，共3组，每组10~15次呼吸。使用吸气阻力器时，阻力负荷初始设置为15% 最大吸气压力（MIP），随着呼吸功能的改善，逐渐递增至60%MIP，持续训练6周以上。训练过程中，需注意气息均匀，避免过度憋气。

②肌力、柔韧性和关节活动度训练：无论何种运动方式，保持规律的运动均可改善血透患者的健康指标。长期卧床患者应循序渐进进行肌力、柔韧性和关节活动度训练，以提高耐力，保持或改善关节活动度、平衡和协调能力。运动方式应根据患者耐受从被动、助力，逐渐过渡到主动、抗阻运动，通过逐渐增加动作重复次数或阻力来加大运动强度，并使用RPE量表进行监测。

运动处方（非卧床）

非卧床患者可在专业医疗机构制定运动处方，进行规律的有氧运动、抗阻和柔韧性训练。运动处方遵循FITT［频率（frequency）、强度（intensity）、时间（time）和类型（type）］原则，且包含药物应用、剂量及注意事项，规律运动的患者应根据透析或运动后血压的变化等及时调整药物治疗方案。

有氧运动

每周至少2~3d进行有氧运动以增强运动耐力，以大肌肉群参与的运动为主，如步行、慢跑、骑自行车等，单日累计时间从10~20min逐渐增加为30~60 min。有氧运动由RPE量表评分11~13分逐渐递增；能耐受CPET的患者以50%~60%峰值摄氧量或峰值心率为有氧运动初始强度。而在简易运动能力测试（如6MWT）中表现出运动能力显著下降无法耐受CPET的患者，则应将运动强度控制在RPE0~10分之间，先提高有氧运动频率，再逐步增加运动时间，将强度逐渐增至RPE量表评分11~13分。

力量训练

是最有效的增强肌肉力量的方法，结合有氧运动更为有效。建议隔天进行所有肌群的抗阻力量训练，躯干肌群训练采用仰卧起坐、俯卧撑等抗自身阻力方法，并使用弹力带、哑铃等对四肢肌群进行抗阻力量训练。每日训练量从2组起始，逐渐增加至3~5组，每组每个动作10~15次，组间休息2~3min，阻力负荷为60%~70%最大重量负荷（1RM）。如患者无法独立行走、坐位起立，则应加强下肢肌群肌力、平衡、核心控制训练。

柔韧性训练

可作为每次有氧或抗阻力量训练前、后的热身与放松运动，以肩部和四肢肌群牵伸为主。牵伸强度以舒适为宜，保持肌肉轻微拉伸姿势10~30s，并逐渐延长至30~60s，每日累计10~20min。

03问答 ▼

运动康复的注意事项和风险把控

运动康复的注意事项：

①动静脉内瘘要愈合良好且没有连接透析机，内瘘侧肢体才可以运动；

②有低血糖倾向的患者在运动前、中、后监测血糖和备好升糖食品；

③有开放性伤口时应避免游泳及负重运动，直到伤口完全愈合。

出现以下情况应停止运动：

①身体某部位烧灼痛、酸痛或其他不适感；

②严重的胸闷、气短或心率、血压波动较大；

③头痛、头晕、乏力；

④严重心律失常；

⑤运动相关的肌肉痉挛、关节疼痛等；

⑥血糖>13.88mmol/L或<5.56mmol/L。

参考文献：

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图文转载自谈心论康微信公众号，转载非商业用途仅作交流学习

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