“ 在竞争性医疗服务体系中，由于分级诊疗制度尚不健全，供求双方难以通过市场机制达成效率价格。单个医疗机构之间需通过竞争获得疾病治疗的收益，加之 DIP 点值单价具有不确定性、预期性和变动性，市域内各医疗机构都有做大点数、多分“蛋糕”的策略性冲点行为。同时，等级系数确定的基础是往年病例的费用数据，包含了以往的不合理费用，会固化原有的卫生资源分配格局，对三级医院更有利，使卫生资源向上集中。

DIP 的区域总额预算改变了医院之间的“预算博弈”规则。在DIP 之前，医保局采取单体机构预算，该预算规则类似于法国的规则。在单体预算规则下，医疗机构为防止年度费用超支，也存在将医保支付的医疗服务费用转移到患者自费的医疗服务项目。同时，为保障下一年度的预算规模；医疗机构也会采取策略性行为，超过本年度预算。DIP 后采取区域总额预算后，破坏了医院预算的预期性。为保障单次住院收入的最大化，将医保支付的医疗服务费用转移到患者自费的医疗服务项目的动力更大。收入最大化和结余最大化目标导向下，费用转嫁行为主要是通过医保目录内费用转移到目录外行为来降低患者实际报销比例，提高年终清算点值。此时，医保政策内费用和医保政策外费用之间存在替代效应。”

一直以来我都想设计一个 DRG 或者 DIP 的博弈模型，2022年的旧文，DRG博弈演化模拟，曾经用文字简单概述了 DRG 博弈的可能性，这周差不多整整花了一周的时间，尝试使用模型来呈现 DIP 演化的博弈，并且设计出了 2 个模型。以下为我们制作的其中 1 个模型的思路和框架，这周会放到知识星球和小报童（DataMap 医管实验室现已开通小报童，欢迎大家订阅！）中，欢迎大家订阅。

背景与引言

《DIP支付方式改革对冠心病住院患者的费用控制效应和费用转移效应研究》

• 通过双重差分倾向得分方法，评估DIP支付改革对冠心病住院患者的影响。结果显示，DIP改革后总医疗费用显著下降，但政策范围外费用、乙类自付费用、丙类费用占比显著增加，表明存在费用从医保范围内向患者自付范围转移的现象。

《DIP付费对医疗服务项目诊疗强度的影响研究》

• 利用间断时间序列分析，研究DIP付费对数字化摄影（DR）诊疗强度的影响。结果发现，DIP付费后，三级和一级医院的DR诊疗强度增加，二级医院的诊疗强度下降，表明DIP付费对医疗服务项目的影响具有异质性，政策效应与预期不一致。

2. 
   

3. 我们因此发现：
4. DIP付费机制引发医疗机构的策略性行为：由于DIP嵌入了点值浮动机制和点数竞争机制，医疗机构为保障预期收入，可能采取策略性行为，如增加诊疗强度，扩大点数获取，导致总点值增大，点值贬值，形成恶性循环。
5. 医疗服务项目的比价关系不合理：以物耗为主的检查检验类项目价格偏高，而以技术劳务为主的手术护理类项目价格偏低，诱导医疗机构倾向于提供高物耗的医疗服务，增加了患者负担。
6. 政策对不同级别医院的影响存在异质性：三级医院由于竞争力强，可能更倾向于增加诊疗强度，而二级医院处于弱势地位，可能无法通过增加诊疗强度获得预期收益。

博弈模型的构建

1. 博弈参与者（玩家）

• 医疗机构：包括不同级别的医院，如一级医院、二级医院和三级医院。

2. 策略空间

• 增加诊疗强度（冲点行为）：提高医疗服务项目的数量或复杂性，以获取更多的DIP点数。
• 维持或降低诊疗强度：控制医疗服务项目的数量或复杂性，以避免过度医疗和不合理费用。

3. 收益函数

• 医保支付收入( Ri ）：根据DIP点值( v ）和医疗机构获得的点数( Si ）计算。
  患者自付收入（ Pi ）：患者支付的自费部分，包括医保政策范围外的费用（如乙类自付部分、丙类费用）。
• 医疗成本( Ci ）：医疗服务提供所产生的成本，包括人力、设备、材料消耗等。
• 净收益（ πi ）：
• [ πi = Ri + Pi - Ci ]

4. 模型假设

• 医保总预算固定（ B ）：医保基金总额在一定时期内固定。
• 点值浮动机制：点值 ( v ) 根据医保总预算和所有医疗机构总点数 ( Stotal) 计算：
• [ v = B \ Stotal ]
• 医疗机构的点数与诊疗强度相关：医疗机构获得的点数 ( si ) 与其诊疗强度 ( qi ) 成正比：
  [ si = ki * qi ]
  其中，( k_i ) 为医疗机构 ( i ) 的服务项目对应的点数系数。

• 
  

• 医疗机构的成本与诊疗强度相关：
  [ Ci = ci * qi ]

5. 医疗机构的目标

博弈分析

1. 总点数的计算

2. 点值的表达式

3. 医疗机构的净收益函数

4. 医疗机构的优化问题

5. 反应函数的推导

6. 纳什均衡的分析

7. 模型的经济学含义

• 医疗机构增加诊疗强度的动力：为获得更多的点数 ( si )，医疗机构倾向于增加 ( qi )，但这会导致总点数 ( Stotal ) 增加，点值 ( v ) 降低。
• 点值下降的影响：当所有医疗机构都增加诊疗强度时，点值 ( v ) 下降，单个点数的价值降低，最终可能导致医疗机构的净收益下降。
• 博弈的结果：医疗机构之间存在“囚徒困境”，单个机构增加诊疗强度有利于自身收益，但如果所有机构都这样做，点值下降，整体收益受损。
• 
  

不同级别医疗机构的策略差异

1. 三级医院

• 优势：医疗资源丰富，患者信任度高，能够吸引更多患者。
• 策略倾向：通过增加诊疗强度和高价值项目，获取更多点数，提高收入。

2. 二级医院

• 劣势：竞争压力大，患者流量不足。
• 策略倾向：无法通过大幅增加诊疗强度来提升收益，可能采取成本控制策略，维持目前水平。

3. 一级医院

• 政策支持：基层医疗机构，可能享受政策倾斜。
• 策略倾向：在政策支持下，适度增加诊疗强度，提高服务能力和收入。

政策建议

1. 完善点值机制

• 设定点值上下限：防止点值过度波动，保护医疗机构的积极性。
• 引入差异化系数：根据医院等级、服务能力等，调整 ( \alpha_i )，体现公平。

2. 加强监管，防止过度医疗

• 监控诊疗强度变化：对异常增加的医疗机构进行预警和核查。
• 惩罚机制：对过度医疗、违规行为实施惩罚，增加违规成本。

3. 优化医疗服务价格体系

• 调整价格比价关系：提高技术劳务类项目价格，降低物耗类项目价格，纠正医疗机构的激励机制。
• 体现技术价值：鼓励医疗机构提供高质量的医疗服务，而非过度依赖检查检验项目。

4. 促进分级诊疗

• 引导患者合理就医：完善转诊机制，减少大医院的压力，提升基层医疗机构的利用率。
• 资源下沉：加强对基层医疗机构的支持，提高其服务能力。

5. 加强政策协同

• 医疗、医保、医药联动：统筹推进支付方式改革、价格改革和服务体系建设，形成合力。
• 动态评估与调整：建立政策效果评估机制，及时调整不合理的政策措施。
• 
  

结论

正如论文中所言，DIP支付方式改革的核心在于合理分组，需要强化与医疗服务价格改革的协同，借助《全国医疗服务项目技术规范（2023年版）》，体现技术劳务价值，理顺医疗服务项目比价关系，建立DIP 下的医院薪酬分配体系，体现医生的劳动强度、复杂程度、技术风险，进而减弱医疗机构的机会主义行为，最终实现DIP支付方式改革的预期目标。

还需要建立医疗机构医疗行为微观监管体系。锚定微观点数竞争行为，实施单次住院和总住院的费用结构进行精准化、差异化的监管策略，重点监控乙类自费费用、丙类费用的变化情况，防止 DIP 后医保政策范围内费用转到政策范围外费用，增加患者住院负担。

1. DIP付费对医疗服务诊疗强度的影响研究，张爱玲，谭华伟，烟台市烟台山医院，重庆市医院成本管理研究中心，卫生经济研究，第41 卷第7 期

2. DIP 支付方式改革对冠心病住院患者的费用控制效应和费用转移效应研究，彭馨晔，谭华伟，张雪雨，李雷，崔钰婷，武汉大学中南医院，华中科技大学同济医学院医药卫生管理学院，重庆医科大学公共卫生学院，中国卫生经济，

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