“ 医保改革，三明医改、DRG、DIP、药品与耗材的国家采集与谈判、医务人员年薪制、医疗服务价格项目改革、医保飞检等等，这么多的政策与改革行动，背后如果没有制度的保障，那么结局很可能是一场破坏性开采，市场凋敝，万众皆苦。”
我们在过去的一篇文章 DRG、DIP、APG究竟是增量改革，还是存量改革？中提到过，医保支付方式的改革，不论是DRG、DIP还是APG，不论名称怎么创新，都需要保证是增量改革，才能顺利推进。因为改革，固然涉及到利益格局的重新分配，如果得利的人多，那么改革进展就会顺利，如果得利的人少，那么改革就会很艰难。谈判讲究双赢，改革也是一样的。如果你说双赢的意思是，你自己赢两次，那么这样的改革，你如何赢第三次呢？难道要通过两次改革把市场榨干吗？除非我们的目的是重回计划经济。
三明医改，提的人很多，我经常会把三明医改和 20 世纪 60 年代的”农村学大寨“联系到一起，因为三明医改中最常提到的一个词——”工分“，就是人民公社年代里的产物，也是大寨最风光的那些年里，土地的农民们天天渴求的。农村学大寨，赚工分，最后农民能够靠赚工分获得幸福人生吗？可能可以吧，毕竟当地出了好几个”铁姑娘“，距离大寨百十公里的我的家乡，小时候经常会有人提起我的姑姑们，说他们是我们村的“铁姑娘”，年轻的时候个个都可以扛麻袋，可是明星效应，只有在聚光灯停留的几秒钟会发挥作用，黯淡无光的大多数时间里，留给他们的又是什么呢？
大寨救不了中国的农民，三明也救不了中国的医生。因为大寨改革的目的不是为了让农民有出路，三明医改的目的也不是让医生有出路。而是构筑一个梦，一个宏大的梦，注定承载不了人性的自由，而医学的发展，是离不开自由的土壤的。
如何保障自由呢？分权，而非集权。
最近有人在问，为什么国家卫健委已经出了医疗服务价格项目技术规范，国家医保局又要开始做医疗服务项目指南呢？没有顶层设计吗？为什么同样的事情要做两次？
首先这里应该不完全是同样的事情。
其次，我们医院在抱怨婆婆多的时候，也要看到里边的机会所在。
因为只有上边有多个婆婆，而且每个婆婆都各管一摊的时候，医院才有机会发展。红军长征能够胜利，一大外部因素就是各个地方军阀各自为政，中央和地方互相猜疑。医院今天的局面类似。
DRG 和 DIP 的费用测算，先天不足，因为我们不是按照实际成本做的测算，而是以医院的历史数据做的测算，历史数据存在的问题太多了，当年药品、耗材价格虚高，技术服务价格人为被压低。截至到现在，国家采集谈判药品和耗材之后，药品和耗材的价格大幅下降，但是与此同时，劳务技术服务项目的价格却没有同等幅度上涨。那么按照这样的历史数据测算出来的 DRG、DIP 的支付标准，如何能够让医院生存下去呢？
在过去的一篇文章 DRG、DIP改革，医院需要允许一部分病种先亏起来 中，我们探讨过这个问题，医院需要有长远眼光。但是在医院和医院互相比拼的“囚徒困境”中，其实结果往往是互相背叛。因此 DRG 的每权重费用、DIP 的每分值单价，肯定是会越降越多的。
而这背后，是我们的弯道超车，为了完成 2025 年的任务，可以在一个宏大的主题下，不管不顾其他的所有。
其实如果我们了解 CCHI 的历史的话，可以知道 CCHI 当年背后承载的是中国的 C-DRG 项目，但是 C-DRG 因为涉及到的改革更难，在 2025 年肯定是完不成每家医院全覆盖的任务，因此国家医保局的 DRG 版本，没有融入 C-DRG。
失之东隅，收之桑榆。
在 C-DRG 里无法玩下去，但是 CCHI 却是当今 DRG 和 DIP 体系下，医院和医保局博弈的最好的利器，而且这把利器只会越来越锋利。
医院和医保局每年会对权重进行谈判，谈判的标准是什么呢？我认为就是 CCHI——中国版的 RBRVS（以资源消耗为价值尺度的体系），美国发明 RBRVS ，是医保局给医生发薪酬使用的，中国版的 RBRVS 的使用，或许需要倒置过来，中国医院用来和医保局争取利益的标准。
而在美国，这样的事情只是常态，因为分权是他们国家的基因，而在我们这样一个集权制的国家里，我们遇到问题，往往想到的是为什么政府不来管一管呢？政府，如果变成了大政府，那么也会是一种问题——利维坦。
因此医院如何更好地使用 CCHI，已经成为了医院今后5-10年的大事，而卫健委其实比医院还着急，在 2021 年已经发布了《公立医院成本核算规范》，而大多数医院还没有意识到一个大时代已经落幕，另外一个大时代已经开启。
破坏性开采
在《天道》中，有一个词“破坏性开采”让我印象深刻，丁元英，计划通过音响设备的销售，完成对乐圣公司的狙杀，这样一来，蛋糕有了，扶贫又了，得救之道讨论也有了，神话也有了，一石四鸟。但是丁元英担心他自己在王庙村帮助乡村脱贫致富的行为是过度开采，怕遭到报应，专门跑到了五台山找方丈咨询。
市场是一个生态，你可以开采，但是有规律和规则，不可以所到之处，寸草不生。
任何一方做大，导致市场格局失衡，都会不可持久，市场被破坏性开采，被过度采集，竭泽而渔，万众皆苦。
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