“ 超高住院率的背后，是医院、患者、监管这三方博弈的结果，我们以一篇论文中提到的博弈论视角下的不合理入院问题分析为参照，构建一个不合理入院博弈模型，同时我们参照入院及住院日适当性评价方案( appropriateness evaluation protocol，AEP) ，对我国近12年来的无效入院、无效住院带来的资源浪费，按照最小值、中位数、最大值做了3个版本的测算，结果显示浪费资源占卫生总费用的比例分别为4%、9%、13%，以2021年为例，浪费资源估算值分别为2865亿元、6143亿元、8755亿元。”
01
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博弈模型
近来我国住院率超过 20% 的消息，引来了大众的一片哗然，我们已经在旧文 DRG 改革的溢出效应——超高住院率 中对此做了分析，我们认为 DRG 和 DIP 改革好比拦江蓄水筑大坝，对超高住院率这个惊涛巨浪的形成，有推波助澜的作用，因为大坝发生了溢出，那么这里就有一个关键问题，为什么没有在巨浪形成的过程中，构筑防浪堤——不合理入院的防控机制呢？
本文基于华中科技大学同济医学院附属同济医院, 华中科技大学同济医学院医药卫生管理学院, 深圳市第二人民医院 2022 年联合发表的论文：
李刚, 李浩, 万子瑾, 戴遥, 张贝贝, 陶红兵. (2022). 博弈论视角下不合理入院问题分析与建议. 中国卫生质量管理, 29(5), 25-28. 制作了不合理入院博弈模型。
通过这个模型，我们可以从数学的角度看到不合理入院背后的多方角力。
不合理入院博弈模型参数设定
不合理入院博弈模型收益矩阵构建
不合理入院博弈模型医院方收益分析
论文中指出：
“ 从医院视角出发，医院追求利益最大化，很大程度上是因为追求规模效益。而在市场经济下，政府财政弱化了对公立医院的投入，医院只能将规模扩张所带来的一系列成本转嫁给患方，从而诱导患者入院。从医生角度来看，现有临床医生绩效考评方案导致绩效工资与业务量挂钩，进一步激发了医生通过增加住院量来提高个人收入的动机。加上医患信息不对称，患方往往会依从医方，故在不知情的情况下被动接受医方入院治疗方案。另外，从上述博弈分析中发现，政府的有效监管可以在一定程度上遏制不合理入院，但在目前的监管体系中，并未将不合理入院作为重点考核项目，疏于监管与考核在一定程度上助长了医方诱导患方入院的行为。”
“ 从患者视角出发，报销比例 d1 和 d2 在患者的行为选择中几乎起决定作用。而住院报销比例通常是高于门诊报销比例的，即 d2 ＞d1。当门诊与住院所产生的费用差距并不能抵消报销比例差距时，此时住院性价比更高，常常会出现患方主导的不合理入院。医方出于防御性医疗行为考虑，只能屈从于患者让其入院。同时，政府缺乏对患者不合理入院的有效监管，即ｈ＝０，也是不合理入院难以得到根本解决的重要原因。”
“ 从监管方视角来看，目前，我国医院内部缺乏一套能够广泛推行的入院标准，无法为医方和监管方提供必要的指导，导致政府在实行监管时对医方和患方缺乏有效约束；同时，由于医患双方存在信息不对称，导致监管方在对医方和患方实行监管时缺乏有效信息。若监管方采取行动，对过度医疗需求进行干预，必定要耗费更多成本。因此，缺乏必要的制度保障和财政投入也是监管方选择不监管的重要原因。”
因为模型内容涉及到非常多的参数，我们这里不展开讨论，模型已经放进知识星球和小报童，欢迎订阅。
02
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不合理入院评价方案
超高住院率的巨浪袭来之下，医保基金的水库面临干涸的威胁，因为巨浪是从水库的顶端倾泻而下的，这个豁口如果不能及时修不好，水库终将重变三峡。
背后的原因是全国并没有制定统一的住院指征标准。
《沈阳市住院患者疾病诊断及疗效评定标准（第二版）》2011年发布，界定了沈阳地区2000种疾病的出入院标准；
《武汉市基本医疗保险常见多发病出入院标准》2012年发布，界定了854种疾病的出入院标准；
《广东省基本医疗保险诊疗常规》2013年发布，界定了广东省400种疾病的出入院标准。
这3个标准，是我们目前能够找到的关于住院指征标准的官方规范。但10年已过，全国依然没有制定统一的住院指征标准，医保监管的长路漫漫，我们期待医疗保障基金智能审核和监控知识库、规则库最终上线时，可以将这项工作补充完善。
我国一直没有构建起科学合理的入院标准，导致很多医院随意安排患者入院，最终形成滔天巨浪。
国外有很好的标准 AEP 可以供我们参考学习，而且我国学者马谢民, 英立平, 张丹 1999年在论文《适宜住院日判断标准及其应用初探》中就介绍了这一方法，近20年来，已经陆续有北医三院、上海六院、北京地坛医院、北京佑安医院、新疆医科大学第五附属医院、上海仁济医院、上海胸科医院、安徽省立医院、武汉同济医院等众多医院参与研究中国版的 AEP。
入院及住院日适宜性评价标准( appropriateness evaluation protocol，AEP) 由美国波士顿大学医学院的 Gertman 和 Restuccia 两位教授于 1981 年提出，旨在从入院和住院日的角度，甄别住院服务提供过程中未能实现既定诊疗目标的、低诊疗水平的住院服务。作为一种通用评价方案，AEP 独立于病种，用于评价内、外科急性起病治疗的入院和后续住院的适宜性，目前已获得国内外学者广泛认可。
AEP 一经推出，即在美国多个地区应用，随后欧洲各国也加以借鉴，并根据本国特点制定了相应的衍生版本，如法国、荷兰等。1993 年在 Biomed 项目的推动下，包括法国、瑞典、英国等数个欧洲国家研究制定了欧盟统一的 AEP 标准。2003 年，世界卫生组织欧洲办事处提出的医院绩效评估工具(performance assessment tool for quality improvement in hospitals，PATH)便纳入了 AEP，将其作为考评医院服务效率的主要方法。
AEP的16项入院标准
03
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无效入院及无效住院日浪费资源估算
我们基于目前国内已经发表在论文中的 18 个研究结果，取中位数、最小值、最大值做了 3 个版本的测算。
据陶婧婧, 罗诚祖, 马进在2015年的论文《无效住院所导致的潜在资源浪费的估算》中提到：
“ 对于由无效入院导致的经济负担，可以直接由该部分患者的住院总费用加总后获得；对于无效住院日导致的经济负担，由床日费用计算获得。以往的住院费用相关研究指出，日均住院费用随着住院天数的增加而减少；而在诊疗过程中，床日费用呈偏态分布，尤其对手术患者而言，床日费用在诊疗前期较高，中后期呈递减趋势。由此可知，不宜直接采用日均住院费用计算无效住院日产生的直接经济负担，因此住院总费用减去手术费用的基础上计算日均费用。”
我们基于这个测算方法，做了 2010 年到 2021 年这 12 年的资源浪费测算。
如果我们采用中位数方案测算，结果显示每年浪费资源占当年卫生总费用的 8% 到 10%，以 2021 年为例，这个金额为 6143 亿元。
我们不知道在当前 AI 时代之下，AEP 是否还有使用价值，相比飞检规则中的大数据排查、AEP 显得确实很“不值一提”。
正如陶婧婧, 罗诚祖, 马进在2013年的论文《无效住院的研究进展》中提到：
“ 还应当注意，AEP 的衡量单位是入院和住院日，无法有效地识别出那些无效的、不应发生的服务项目。”
但是相比飞检中的冰冷规则，AEP 没有简单的划定一条红线，以入院标准为例，首先从患者角度充分考虑病情严重性，其次从医者角度充分考虑了服务强度，具体在评估的过程中，还有多项规则限制了“误判”，正如上述论文中提到：
“ 在评估过程，只要符合衡量标准中的任一项，则认为该入院( 或某一住院日) 有效，如果不符合任何一项，则被认为不合适; 同时，在客观评价标准中加入“校正( overrides) ”选项，以排除“假阳性”和“假阴性”的判断，即患者不满足标准中的任何一项，但从其健康、疾病角度出发，确实需要获得住院服务; 或患者满足标准中的某一项或某几项，但从医学临床角度出发，可以不用获得住院服务。在出现以上两种情况时，评估者应用“校正”选项，逆转评估标准所得结果，使评价更符合实际。”
[10]魏威, 李刚, 吴姝德, 陶红兵, 孙熹, 周宇. (2017). 三级综合医院患者无效住院日影响因素研究. 中国卫生质量管理. 24(4).
[11] 李刚, 孙熹, 魏威, 唐锦辉. (2018). 三级综合医院手术患者无效住院日影响因素研究. 中国医院管理. 38(12).
[12] 孙熹, 李刚, 魏威, 唐锦辉. (2018). 三级综合医院手术患者无效住院日识别及原因分析. 中国医院管理. 38(9).
[13] 李刚, 陶红兵, 吴姝德, 魏威, 孙熹, 周宇. (2017). 三级综合医院患者无效住院日识别指标体系研究. 中国卫生质量管理. 24(3).
[14] 万子瑾, 李刚, 李浩, 陶红兵. (2022). 三级综合医院有效住院日识别指标体系构建研究. 中国医院管理. 42 (2).
[15] 张文婷, 王蕾, 韩优莉, 陈凤欣, 李军, 赵辉, 邢红娟, 刘爽, 毛羽. (2014). 基于 AEP 的某三级甲等医院 5 年住院日适当性评价. 中国医院管理. 34(3).
[16] 邱元作, 孟开, 李宁. (2013). 酒精性肝硬化患者不适当住院日影响因素分析. 中国医院管理. 33(4).
[17] 刘奎, 张晨, 蒋莉, 匡建芳. (2014). 临床重点疾病的不适当住院日研究. 中国医院管理. 34(1).
[18] 周末 查浩 翟飞 申建民 严光 (2017). 某三级甲等医院住院日适当性评价研究. 中华医院管理杂志. 33(1).
[19] 张文婷, 王蕾, 赵辉, 李军, 邢红娟, 刘爽, 韩优莉, 毛羽. (2013) 适当住院日评价方案的开发与应用. 中国医院管理. 33(11).
[20] 马谢民, 英立平, 张丹. (1999). 适宜住院日判断标准及其应用初探. 中国卫生质量管理. 5(30).
[21] 郭建新, 周国栋, 刘奎, 武忠炎. (2012). 新疆某三甲医院住院日适当性评价研究. 现代医院. 12(10).
[22] 冯华, 曹建文. (2009). 上海市某医院股骨头坏死病人不适当住院日研究.中国医院管理. 29(4).
[23] 陶婧婧, 罗诚祖, 马进. (2013). 无效住院在住院服务提供过程中的存在现状. 上海交通大学学报(医学版). 33(8).
[24] 陶婧婧, 罗诚祖, 马进. (2013). 无效住院的研究进展. 上海交通大学学报(医学版). 33(6).
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数字化环境下病案信息管理人员的胜任力模型
三医博弈DIP模型
