作者 | 江艳萍
单位 | 邵武市立医院
单核细胞增生李斯特菌(Listeria monocytogenes,LM)于1924年在败血症实验兔子中被发现，为一种革兰氏阳性杆菌、兼性厌氧，广泛存在于自然界中，生命力顽强，可在较大温度范围内生存，耐盐耐寒。
LM系细胞内致病菌，不产生内毒素，LM溶血素O为其最主要的致病毒力因子，能够感染引起李斯特菌病（Listeriosisdisease，LD）。
此后研究发现LM对人亦有强致病性，欧美等国家有多起LD爆发，据统计美国LD年发病率为3/百万。我国于1964年报道首例儿童LD，此后亦有LM感染散发病例陆续报道。
孙照琨等[1]总结分析中国内地LD患者共256例，死亡率高达30.8%。目前LM已被世界卫生组织列为20世纪90年代四大食源性致病菌之一。
现从我院1例老年发热病人血液分离到一株单核细胞增生李斯特菌，就此患者的病程、感染的诊疗过程等进行报告。
患者男，83岁，以“反复发热3天。”为主诉，于2024年8月15日入院感染科。
既往史：体弱，“慢性支气管炎”病史10余年，未诊治，一般日常活动即气紧。
现病史：患者入院前3天无明显诱因反复发热，最高温测得39.3℃，伴乏力、咳嗽、咳黄痰，伴活动后胸闷、气紧。在外就诊小诊所予中药治疗未缓解；
为进一步治疗就诊我院急诊科予“头孢呋辛”抗感染、退热等治疗，后出现腹泻，仍反复发热，遂拟“发热待查”收住我院感染科。
入院查体：T38.5℃P94次/分；BP188/86mmHg；初步诊断：1.发热；2.慢性支气管炎急性发作；3.高血压3级（很高危）；4.轻度贫血。
实验室检查：
血常规(五分类)：白细胞计数10.50×109/L,中性粒细胞绝对值8.82×109/L,中性粒细胞百分比83.96%,C-反应蛋白测定（CRP）：76.10mg/L。
血气分析(新)：酸碱度7.460,二氧化碳分压28.1mmHG,氧分压85.100mmHg,血液剩余碱-2.2mmol/L,血浆碳酸氢盐浓度20.8mmol/L,体温38.5。
常规生化全套：钾3.30mmol/L,钠130.6mmol/L,氯96.1mmol/L,钙2.00mmol/L,磷0.44mmol/L,渗透压276.07,葡萄糖8.27mmol/L,乳酸脱氢酶354U/L,磷酸肌酸激酶568U/L。降钙素原测定(PCT)：0.282ng/mL。
肿瘤因子无异常。感染学表抗梅毒丙肝艾滋四项：无异常。抗肺炎支原体抗体IgM：肺炎支原体IgM抗体9.24AU/mL。流行性出血热病毒IgG、IgM：阴性,抗肺炎支原体抗体IgG：抗肺炎支原体抗体IgG14.30AU/mL。
半乳甘露聚糖检测(GM试验)：曲霉菌半乳甘露聚糖<0.10ug/L。乙型流感病毒核酸检测、甲型流感病毒核酸检测、呼吸道合胞病毒核酸检测、人偏肺病毒核酸检测、季节性流感病毒H3亚型核酸检测、季节性流感病毒H1亚型核酸检测:阴性。
新冠病毒核酸单人单检：新型冠状病毒核酸阴性。真菌D-肽聚糖检测(G试验)：真菌(1.3)-β-D葡聚糖<10.00pg/ml。头颅CT未见明显异常。胸部CT提示双肺少许炎症。痰培养检查：肺炎克雷伯菌。
因反复发热，抽取血培养，第三天需氧瓶报阳，涂片革兰氏染色示：革兰氏阳性杆菌。遂上报lis系统及电话通知临床血培养危急值。
次日，转种后的血平板长出小而半透明的白色菌落，表面光滑，边缘整齐，有狭窄的β溶血环（见图1、2）。
图1、图2 阳性血液转种血平板培养24h
阳性血液涂片染色镜下形态：菌体为不分枝的革兰氏阳性短小杆菌，菌体细胞宽0.5μm,长1-2μm，呈球杆菌、杆菌、成对杆菌或短链排列（见图3）。触酶阳性。
图3 革兰氏染色 油镜100X
VITEK2 compact革兰氏阳性鉴定卡鉴定出：单核细胞增生李斯特菌。
CAMP试验（ATCC25923）阳性，增强溶血环呈长方形（见图4），是鉴别单核细胞增生李斯特菌和其他李斯特菌的重要实验。
图4 CAMP试验可见长方形溶血环（LM与ATCC25923）
该菌药物敏感试验需用肉汤稀释法，不适用纸片扩散K-B法，由于本实验室未购买相关药敏试剂，根据CLSI及《热病‐桑福德抗微生物治疗指南》[2]给出用药建议：李斯特菌感染治疗首选大剂量青霉素或氨苄西林。
上述抗菌药物与庆大霉素联合治疗脑膜炎、心内膜炎及严重T细胞功能损害者的血流感染时，具协同作用;青霉素过敏者使用甲氧苄胺嘧啶/磺胺甲噁唑或美罗培南。
抗感染疗程对血流感染为2周，脑膜脑炎3周，心内膜炎4～6周，脑脓肿6～8周。多数患者能完全康复，前提是及时诊断与治疗。
但脑脓肿或脑炎患者常留有神经系统功能障碍。该菌对头孢菌素天然耐药。临床遂将哌拉西林/他唑巴坦钠更改为青霉素联合庆大霉素继续抗感染治疗。
患者住院期间精神差，经神经系统查体：嗜睡状态，反应迟钝，对答欠配合，查体欠合作，双侧瞳孔等大等圆，直径约2.0mm。
对光反射灵敏，伸舌居中，舌质干，颈软，喉间可闻及痰鸣音，双肺呼吸音粗，可闻及呼气末哮鸣音，心律齐，全腹无压痛，四肢肌力查体欠合作，但四肢活动对称，四肢肌张力偏低，双侧病理征阴性，颏胸距3横指，左侧克氏征可疑阳性，右侧克氏征阴性。
拟意识障碍待查，于入院第6天行腰椎穿刺术，接测压管测得压力为115mmH2O。因取得脑脊液量较少，故临床未送检脑脊液培养。
脑脊液常规检查：颜色淡黄,透明度清,潘迪氏1+,白细胞总数338×106/L,单个核细胞数绝对值322×106/L。
脑脊液生化检查：氯[Cl]：122.9mmol/L，葡萄糖[GLU]9.03mmol/L，总蛋白[TP]2.32g/L。脑脊液NGS：单核细胞增生李斯特菌。
图5 脑脊液NGS报告单
临床使用青霉素联合庆大霉素抗感染治疗4周后，患者无发热，各种炎症因子趋向正常（见图6、图7），如图可见9月15号的白细胞总数和CRP数值轻度增高，结合患者临床症状，考虑由普通感冒引起。
图6 患者住院期间血常规WBC的趋势变化
图7 患者住院期间血常规CRP的趋势变化
9月19日患者乏力症状明显改善，临床建议再行腰椎穿刺术和脑脊液检查，但患者和家属均拒绝，并要求出院。
该病患为83岁的老年男性，慢性支气管炎10余年，此次急性发作，考虑可能合并铜绿假单胞菌等复杂的病原菌感染，故抗生素选用能覆盖多种病原菌的哌拉西林/他唑巴坦钠。
但疗效不佳，之后血培养回报单核细胞增生李斯特菌，明确诊断败血症。结合指南用药，立即更换抗生素为青霉素联合庆大霉素积极治疗。
后脑脊液NGS回报李斯特菌阳性，确诊为单核细胞增生李斯特菌脑膜炎，继续之前的抗感染治疗并持续4周。患者明显好转，拒绝复查，自行出院。
单核细胞增生李斯特氏菌是一种人畜共患病的病原菌，感染后主要表现为败血症、脑膜炎和单核细胞增多。该菌在4℃的环境中仍可生长繁殖，是冷藏食品威胁人类健康的主要病原菌之一。且该菌具有很强的隐匿性,存在溯源困难。
LM主要以被污染的食物为传染媒介，常存在于冷藏食物、生牛奶、奶酪等食物，传播途径常为粪口传播，也可经过眼、黏膜皮肤破损、经胎盘或产道感染、以及性接触等方式传播[3]。
老年人、孕妇、和免疫功能低下者通常是李斯特菌食源性感染的主要人群。
在摄入大量病菌污染的食物48小时内出现胃肠炎，临床症状为发热、腹泻、头痛等，但粪便培养通常为阴性。多为自限性，不需要抗菌治疗，只有少数患者会进展为侵袭性李斯特菌病[4]。
李斯特菌有嗜神经性，因此神经系统症状最为明显，表现为脑膜炎、脑干脑炎、脑脓肿等，常发生在免疫力受损的患者和50岁以上的老人。由菌血症播散而来，其血培养通常阳性，但脑脊液检查与其他细菌性脑炎相似。[5]
总之，在临床上LM败血症及脑膜炎发病率极低、临床表现及脑脊液检查无特异性，易导致误诊、漏诊，且早期经验性抗生素治疗常不能覆盖LM，治疗时机经常受到延误[6]。
因此，临床医生应高度警惕易感人群，针对可疑患者，追问患者饮食史，早期使用覆盖LM的抗生素，积极行脑脊液培养及常规检查、血培养检查，同时由于目前脑脊液及血液培养的阳性率较低,有条件的医院可以进行脑脊液二代测序检测以提高阳性检出率[4-5]。尽量早期诊断、精准治疗以改善患者预后。
参考文献
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编辑：李玲 审校：陈雪礼
