作者 | 陈舒颖，黄莉
单位 | 广州医科大学附属肿瘤医院
凝血四项与D-二聚体（D-dimer）是临床常用的检验项目之一，主要用于了解患者的凝血功能，评估出血和或血栓风险。对于肿瘤患者，凝血四项与D-二聚体已成为门诊复查的必查指标。
门诊复诊患者，女，61岁，病史：乙状结肠癌术后11个月，化疗后2个月，按医嘱来我院门诊复诊。在复诊的检查中，患者的凝血四项与D-二聚体结果出现了与常识不符的情况（详见如下图1）。
图1 患者的凝血四项与D-二聚体结果
该患者凝血四项均处于正常参考区间内，而D-二聚体却异常升高（384.99mg/L，2024/10/11），甚至远超于其最近一次历史结果（0.66mg/L，2024/9/13）。
这种情况在临床上是非常少见。那么，该结果是真实的还是假性升高呢？
为了探究检测异常的真正情况，我们对该结果进行了深入的分析：
1、检验前质量控制：采血操作符合操作规程，采血顺利，无异常情况发生。
2、标本状态：无溶血，无脂浊，无黄疸，血膜平整，采血量符合要求，且无细小凝块。
3、仪器与试剂情况：仪器试剂正常，室内质控在控，其余患者的D-二聚体结果无异常情况。
4、查看病史：患者于2023年3月在我院确诊乙状结肠癌，随后的4月开始进行了FOLFOX方案化疗5疗程，于2023年11月行“乙状结肠切除+全子宫双附件切除+复杂性盆腔粘连松解”手术，手中过程顺利。
术后于2024年1月继续行FOLFOX方案化疗8疗程，2024年8月7日，进行最后一程化疗，过程顺利。目前病情稳定，状态良好，且从8月7日至今，未再进行其他抗肿瘤治疗。
综合患者的临床病史分析，我们发现该检测结果不符合临床预期值，是什么原因造成了结果的检测异常呢？
我们查看了仪器的检测原始记录，发现该患者原倍D-二聚体结果为46.97mg/L，超出了线性范围，仪器自动进行1：8稀释，稀释后结果为384.49mg/L。
仪器中的D-二聚体原倍和1：8稀释后的反应曲线，均呈弧形，总斜率>吸液针A、吸液针B斜率，而吸针A斜率>吸针B斜率，提示抗原过量的反应曲线[1]（如下图2-3）。
图2 原倍检测D-二聚体反应曲线
图3 1：8倍稀释后检测D-二聚体反应曲线
为了进一步明确原因，我们对标本进行了不同倍数的稀释，稀释结果明显不呈线性比例，检测结果随着稀释倍数的增加反而下降（见表1）。
表1 标本不同稀释倍数的检测结果
由此可见，该标本存在其他物质干扰，D-二聚体极可能为假性异常增高。
为了获得准确的结果，我们利用DTT试剂（二硫苏糖醇）能用于蛋白质中分子内或分子间二硫键的还原[2],且不会影响D-二聚体之间的连接特性；
将该标本血浆与DTT试剂1：1混合，分别静置30min、45min、60min后，上机检测（检测结果详见表2）。
表2 血浆与DTT试剂1：1混合后的D-二聚体检测结果
同时，我们也将标本送至其他医院，利用不同的检测平台和试剂检测该标本的D-二聚体，其结果为0.29 mg/L，处于正常值范围。综合以上各项分析因素，我们最终的报告结果为0.40mg/L（如图4）。
图4 患者最终的凝血四项与D-二聚体结果
D-二聚体是纤维蛋白单体经活化因子XIII交联后，再经纤溶酶水解所产生的一种特异性降解产物，其检测的基本原理是利用单克隆抗体识别全血或血浆中的D-二聚体表位。
目前临床常用的商品化D-二聚体的检测方法主要有：全血凝集检测法、ELISA法、乳胶增强免疫比浊法、化学发光法[3]。
我们科使用的是Sysmex-CS5100检测系统及其配套试剂。其D-二聚体的检测方法是利用乳胶增强免疫比浊法，当试剂与含有D-二聚体的样本混合时，单克隆抗体（8D3）共价包被的聚乙烯颗粒便与之产生凝集，从而导致浊度的升高。
影响D-二聚体检测的常见因素有：（1）类风湿因子（RF）；（2）异嗜性抗体（HA）；（3）人抗鼠抗体。
类风湿因子是存在于类风湿关节炎患者血浆中的一类以自身变性IgG为靶细胞的抗体，可以是IgG、IgM和IgA，能够与IgG分子FC片段上的抗原决定簇反应，使IgG致敏乳胶颗粒出现非特性凝集。
异嗜性抗体是由已知的或未知的抗原物质刺激人体产生的一类具有足够滴度、能与多个物种的免疫球蛋白发生弱结合的多重特异性免疫球蛋白。
它通过非特异性结合，桥联捕获抗体、标记抗体或标记抗原等方式干扰免疫分析，从而出现假性升高或者假性降低结果。
人抗鼠抗体通常是在接受动物免疫球蛋白治疗后，针对抗原性强的抗原产生的抗体，具有较强活性。在临床实际应用中，我们通常从以下方面解决干扰：
（1）通过连续稀释倍数试验减少干扰；（2）更换试剂和检测系统；（3）加入异嗜性抗体阻断剂；（4）加入DTT试剂处理样本。
本案例是由于干扰物质存在引起的D-二聚体假性增高。我们在临床的实际工作中，遇到异常结果时，作为一个检验科的医务工作者，我们需有一颗怀疑、谨慎的心，从标本、仪器、试剂、临床信息等方方面面综合分析，才能发出一份准确的有价值的检验报告。
点评专家：闵玲 主任技师 广州医科大学附属肿瘤医院检验科主任
本案例中，由于干扰物质存在引起D-二聚体的异常升高，检验科同事通过检查样本、试剂、室内质控、结合患者临床信息、仪器检测曲线，连续稀释倍数实验，一步步抽丝剥茧，找到D-二聚体异常升高的原因。对于假性D-二聚体升高原因排查有很好借鉴意义。
参考文献
[1]覃凤娴,刘小勇,宋柳英,等. D-二聚体检测抗原过量现象在Sysmex CS5100血凝仪上的识别及验证分析[J]. 山西医药杂志, 2021, 50 (13): 2106-2108
[2]罗宁,刘平怀,吴晓娜,等.高效液相色谱法测定药品中的二硫苏糖醇和氧化型二硫苏糖醇[J].分析科学学报,2016,32(4):537-540.
[3]中国研究型医院学会血栓与止血专业委员会. D-二聚体实验室检测与临床应用中国专家共识[J]. 中华医学杂志,2023,103(35):2743-2756. DOI:10.3760/cma.j.cn112137-20230721-00066.
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编辑：李玲 审校：陈雪礼
