作者 | 李格格
指导老师 | 陈万贞
单位 | 河南宏力医院
在临床诊疗过程中，每一个症状的出现都可能是身体发出的重要信号。
一位患者最初因排便不畅、大便干结来到我院急诊科，灌肠治疗后症状得以减轻。然而，仅仅十天后，患者毫无征兆地出现恶心、呕吐、腹痛且停止排气排便。当患者再次前来就诊，这场诊疗之旅变得扑朔迷离，发现真相远没有那么简单。
一个容易忽略的关键实验室指标——碳酸氢盐，作为在糖尿病酮症酸中毒的重要诊断指标之一为临床工作作出了重要提示中扮演了重要角色。
本案例患者，女，48岁，因“排便不畅，大便干结，无腹痛恶心呕吐”来我院急诊科就诊。灌肠治疗后症状减轻，十天后因无明显诱因出现恶心、呕吐、腹痛伴停止排气排便来诊。
自述一年来体重减轻10kg、2型糖尿病史1年，目前使用达格列净降糖药物，未进行规范的治疗及规律的血糖监测，当前血糖水平控制不详。查体无反跳痛，全腹压痛，肠鸣音弱。
因存在“腹痛、排便不畅、呕吐”相关症状，急诊以“不完全性肠梗阻”收入消化内科以待诊治。入院后实验室检查：血常规、凝血四项、生化常规及腹部立位平片。
图1 血常规结果
白细胞计数升高以，以中性粒细胞为主，红细胞压积升高提示感染和脱水。
图2 凝血结果
图3 腹部立位平片
影像结果表明患者肠道内容物较多，但未见明显气液平面，不符合小肠袢扩张、多阶梯状气液平和小肠腔内结肠样内容物这一肠梗阻的主要X线平片特征[1]。
图4 生化结果
患者葡萄糖10.27mmol/L，此时5.7mmol/L的碳酸氢盐浓度引起了检验科夜班人员的注意，提示机体葡萄糖浓度较高且酸碱平衡失调，怀疑是否有酸中毒现象；
马上告知临床医生结果并沟通患者情况，得知病人有一年的2型糖尿病病史，但血糖控制不佳，且十多天以来因排便问题大力削减饮食。
于是进行了血酮体检测结果为5.0mmol/L，高度怀疑患者为糖尿病酮症酸中毒，立即完善血气分析、尿酮体检测。
图5 血气结果
酸碱度6.93、氧分压126mmHg、二氧化碳分压10mmHg、实际碳酸氢盐<3.0mmol/L提示酸中毒。
图6 尿常规结果
尿糖阳性（+++)、尿酮体阳性(++)。
图7 糖化结果
糖化血红蛋白12.9反映患者2-3个月以来的血糖都处于较高水平。
虽然患者目前并无意识障碍，但结合血清碳酸氢盐浓度低于10mmo/L及各项实验室结果可明确诊断为重度糖尿病酮症酸中毒，转入专科对症治疗，补液、纠正酸中毒。
上述案例中由各项实验室结果可明确诊断患者为糖尿病酮症酸中毒，为何却以肠梗阻入院以致险些漏诊、延误治疗？患者血糖<13.9mmol/L，是否不符合糖尿病酮症酸中毒（DKA)诊断标准？其中又有何隐情？
DKA如何发生？
酮体是脂肪氧化代谢过程的中间产物，主要在肝脏产生，可经血脑屏障供脑组织等使用[2]。
当机体缺乏葡萄糖，或者是因胰岛素严重不足而对糖利用障碍，脂肪酸就会成为主要供能物质，肝脏产生大量酮体，超出机体代偿能力造成大量堆积，引发酮症酸中毒，严重酸中毒影响组织细胞功能抑制中枢神经和心血管系统，加重脱水和电解质紊乱。
如何诊断？
血酮体>3mmo/L或尿糖和尿酮阳性(++以上)血糖>13.9mmol/L血pH<7.3和(或)HCO₃⁻<18mmol。符合上述诊断标准的患者无论有无糖尿病病史，都可诊断为DKA[3]。
图8 中国2型糖尿病指南规定的DKA诊断标准
图9 不同国家的DKA诊断标准
DKA的发生多有诱因，经过详细问诊了解到，因患者饱受便秘困扰，近日以来食量骤减，时常处于饥饿状态，并且有研究表明本文患者使用的降糖药达格列净的作用机制有一定诱发血糖正常的糖尿病酮症酸中毒的概率[4]。
在饥饿和降糖药物共同激发下，患者血糖始终低于13.9mmol/L，却伴有其他DKA的症状，亦可明确诊断为DKA。
为何会漏诊？
在实际临床工作中，DKA常以“假面”示人。
糖尿病合并酮症酸中毒时，机体内2，3．DPG合成障碍，血红蛋白氧离曲线出现左移，氧释放明显减少，末梢微循环障碍加剧，进一步降低胃肠道黏膜内的pH值，破坏胃肠道黏膜屏障，甚至出现急性广泛性的胃肠黏膜糜烂、水肿或应激性溃疡等而诱发腹痛、腹胀、恶心等消化道症状[5]。
如本案例中患者血酮体、尿酮体阳性，因排便不畅十余天来减少饮食，葡萄糖水平并未重度升高，且因其以急性腹痛起病，以肠梗阻入院，并不是DKA的典型症状，大大迷惑了医生的早期判断。
幸而有碳酸氢盐这一关键指标及时示警，协助临床找到了真正的病因，以免延误治疗。
治疗
DKA的治疗原则为尽快补液以恢复血容量纠正失水状态,降低血糖,纠正电解质及酸碱平失调,同时积极寻找和消除诱因,防治并发症,降低病死率。给予小剂量胰岛素降糖、大量补液灭酮、补充能量、纠正电解质紊乱、维持酸碱平衡、抗感染等对症治疗。
近些年来受各种因素的影响，糖尿病患病率显著增加，2017年调查显示我国18岁及以上人群已知的糖尿病患病率为11.2%[3]，剩余人群中未诊断未发现的糖尿病患者比例也很高。
糖尿病酮症酸中毒（DKA）是由于患者胰岛素不足和升糖激素不适当升高，引起的严重糖、脂肪及蛋白质代谢紊乱,是糖尿病急性并发症中最常见的一种。血糖、血酮明显升高和代谢性酸中毒为其要临床特征。
糖尿病酮症酸中毒在早期发现时可逆转可治疗。其临床表现多样，除消化系统外，呼吸系统、循环系统、神经系统等也有可能作为DKA的首发表现，很容易误诊漏诊且有文献报道诊断延误是DKA死亡的主要危险因素[6]。
这就要求我们在初诊时，对于患者出现不明原因的症状提高警惕，一定要仔细询问病史，发散思维，完善实验室检查积极排查病因。
切忌先入为主，尤其是对于中老年病患，不要被疾病表象迷惑。对于糖尿病患者来说应该以防治为主，谨遵医嘱监测血糖水平。
参考文献
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编辑：李玲 审校：陈雪礼
