作者 | 孙荣，李婷婷，范莉，张程
单位 | 徐州市中医院检验科
铜绿假单胞菌由Gersard在1882年从伤口脓液中分离出来的，是一种革兰阴性菌，在正常人皮肤、肠道和呼吸道广泛存在，是临床常见的条件致病菌之一。
慢性阻塞性肺疾病支气管扩张均属于临床上常见的慢性呼吸系统疾病，均可以对肺的组织结构进行进行性破坏，使肺功能逐渐恶化。
近年来相关报道指出，铜绿假单胞菌在慢阻肺中发的分离率为3-20%，在支气管扩张的分离率为9-31%，铜绿假单胞菌使气道黏液的分泌增加，纤毛的活力被破坏，从而使得上皮结构受损，影响肺的清除功能；
定植的铜绿假单胞菌耐药性更强，能产生灭活酶，极易形成生物被膜，避免抗菌药物的杀伤和机体的免疫应答［1-2］。为临床治疗带来了新的挑战。
患者，女，54岁，咳喘30余年，咳嗽、咳痰、喘憋症状反复发作，多在受凉及季节交换时加重，15天前因受凉出现气喘加重，伴间断发热，最高38℃，咳嗽、咳黄粘痰，痰有血丝，夜间明显。
肺CT示：两肺支气管扩张伴炎症，支气管炎，肺气肿。
实验室检查，白细胞20.04×109/L↑，血小板计数457×109/L↑，中性细胞比率82.10%↑，C-反应蛋白22.07mg/L↑。
为求进一步诊治，来我院就诊，门诊以“慢性阻塞性肺疾病、支气管扩张伴感染”收入呼吸科治疗，病程中，咳嗽咳痰，痰质黏色黄，痰中带血，伴间断发热，乏力，患者40余年前有结核病史。
临床送检痰培养，血平板和巧克力平板上的细菌呈白色，圆形突起，粘稠状的菌落，初步怀疑可能是肺炎克雷伯菌，因肺炎克雷伯菌通常菌落黏稠且有拉丝现象；
但是在用氧化酶实验初步分群时，发现其氧化酶实验为阳性，见图1和图2，革兰染色镜检见图3，故选用非发酵菌板条做细菌鉴定是铜绿假单胞菌，药敏结果非常好，过几天，呼吸科大夫电话沟通，告知微生物室工作人员，该患者治疗效果不理想。
图1 血平板上的黏液性铜绿假单胞菌
图2 巧克力上的黏液性铜绿假单胞菌
图3 黏液性铜绿假单胞菌 革兰染色1000×
经过沟通后，临床予以哌拉西林/他唑巴坦4.5g钠静脉输液q12h联合罗红霉素进行抗感染治疗12天，同时吸入布地奈德混悬液和盐酸氨溴索溶液进行雾化治疗，恢复良好后出院。
粘液性铜绿假单胞菌的情况相对复杂，加重了治疗难度。粘液性铜绿假单胞菌具有特殊的耐药特征:
1、分泌藻酸盐，形成具有特殊三维结构的生物被膜，生物被膜低渗透性，使得被膜中的细菌躲避抗菌药物的攻击，同时被膜表面浮游菌的不断释放，导致疾病反复发作；
2、胞外多糖中高浓度的抗菌药物水解酶，使抗菌药物失效；
3、细菌在生物被膜产生后，可表达具有保护性的生物表型从而导致耐药；
4、生物被膜形成微环境梯度，膜中的营养物质由外向内呈梯度下降，膜内的细菌处于“饥饿状态”，从而对药敏敏感性降低。
同时尽管使用抗菌药物，生物被膜的存在使得慢性炎症也会存在，对局部防御机制进一步破会，铜绿假单胞菌是引起慢阻肺伴支气管扩张重要的病原菌之一，与疾病的严重程度有关；
Jianmin Jin［3］等人报道，与没有肺结核的患者相比，先前有肺结核的慢阻肺患者表现出更严重的支气管扩张，其独特的肺气肿分布，这与呼吸困难和急性加重发作的频率更高有关。
综上所述，这些原因是的治疗面临更大的挑战。
有研究表明，从轻度到重度的慢阻肺病人中有很大一部分存在支气管扩张。合并支气管扩张的慢阻肺患者，气道壁增厚的程度更加严重，慢性潜在病原微生物定植的现象更为明显；
定植的病原微生物种类包括流感嗜血杆菌、副流感嗜血杆菌、铜绿假单胞菌、肺炎链球菌、肺炎克雷伯杆菌、肺炎链球菌、金黄色葡萄球菌、肠球菌［4］；
铜绿假单胞菌定植的意义更大，对粘液性铜绿假单胞菌更一步的了解，我们在发报告时进行备注“黏液性”，及时获取患者的临床信息，和临床医生取得联系，告知粘液性铜绿假单胞菌的药敏特征，及时对临床用药做出相应的调整。
点评专家：孙前进，副主任技师，徐州市中医院检验科
铜绿假单胞菌极易加重慢阻肺伴支气管扩张患者的病情，这更应该引起临床医生的重视，特别是粘液性铜绿假单胞菌在慢阻肺伴支气管扩张患者的痰培养中检出率相对较少，因其极易产生生物被膜使其耐药性更强，所以我们更应该关注其细菌耐药性及抗生素的使用。
参考文献
［1］中华医学会呼吸病学分会感染学组.铜绿假单胞菌下呼吸道感染诊治专家 共识[J].中华结核和呼吸杂志,2014.
［2］MARTINEZ-GARCIA M A, MIRAVITLLES M. Bronchiectasis in COPD patients: more than a comorbidity?[J].Int JChron Obstruct Pulmon Dis, 2017,12:1401-1411.
［3］Jin J , Yu W , Li S , et al. Factors associated with bronchiectasis in patients with moderate-severe chronic obstructive pulmonary disease[J]. Medicine, 2016, 95(29):e4219.
［4］Patel IS, Vlahos I, Wilkinson TM, et al. Bronchiectasis ,exacerbatio -n indices, and inflammation in chronic obstructive pulmonary di -sease[J]. American Journal of Respiratory and Critical Care Med -icine .2004;170(4): 400-407.
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编辑：李玲 审校：陈雪礼
