作者 | 杨群松，徐巍，李秋菊
单位 | 昭通市第二人民医院
随着医学技术的不断进步，特别是在微生物检验领域，我们在日常工作中越来越多地接触到脑脊液和胸腹水等特殊体液标本。
这些标本通常是通过无菌穿刺采集的，但在送检过程中，常常会遇到样本自我凝固、使用不当的注射器、检验项目不完整等问题[1]。
为提高检验结果的准确性，加强检验过程的质量管理至关重要。本文主要报道一例由促凝剂引起的多项脑脊液检验结果异常：直接涂片镜检出现细菌；仪器法细胞计数细胞假阳性；脑脊液生化出现低蛋白；详情报告如下。
2024年9月23日下午，检验科值班人员收到一例儿科脑脊液样本，分别做脑脊液理学检查、生化检测和脑脊液细菌培养。
(1)、脑脊液理学检查提示异常：乳白色不透明；浑浊；无凝块，见下图1；
图1 脑脊液样本外观
(2)、细胞分类采用仪器法，均提示异常：用希森美康XN-1000的体液模式检测，结果为红细胞数1000 x106；白细胞数909x106，多核821x106，单核88x106，见下图2。
图2 脑脊液XN1000体液模式下结果
(3)、生化结果仅脑脊液蛋白提示偏低：葡萄糖3.3mmol/L,氯离子120.9 mmol/L，脑脊液蛋白<100mg/L。
(4)、直接涂片镜检显微镜复检：值班员将脑脊液混匀后滴加到干净载玻片上，高倍镜下显微镜下查找细胞，结果显示：未发现细胞，但见“细菌样”物体在视野中运动，形态为：实心小球形、短杆形、逗号样等等，运动方式为：无规则运（游动），无特定运动轨迹和方向，难道是细菌？见视频1；
视频1 脑脊液直接涂片显微镜下观，40X10
然后混匀脑脊液用滴管直接滴入细胞计数池，静置1分钟，在高倍镜下计数，也未发现细胞[2]。同时值班员将脑脊液涂片进行革兰染色，油镜下未检出细菌。检查试管时，发现是含有促凝剂的试管。
于是值班员拨通儿科电话进行沟通，得到反馈：脑脊液刚刚流出来的时候是无色透明的，采集以后就按要求立刻送检。
最后值班员以手工细胞计数结果发送临床：红细胞0，白细胞0，有核细胞0，脑脊液蛋白由于特殊性无法再次确认真实值；脑脊液培养结果：经过5天无细菌生长[2]。
新问题的出现及解答：
虽然结果反馈给临床了，但因促凝剂出现两个新的问题：
（注：下述实验中所用采样管均同案例中采样管是同一厂家，一个批号）
问题一：在视频1中出现的“活物”不是细菌是什么？于是带着问题从促凝剂(主要成分为硅粉)着手设计以下实验去证明促凝剂成分引起的布朗运动，步骤及结果见表1：促凝剂布朗运动的证明实验：
表1 促凝剂布朗运动的证明实验
结论1、试管未被细菌污染；
结论2、促凝剂的成分硅粉可引起布朗运动：布朗运动现象是分子无规则运动存在的有力证据,是微小粒子的无规则运动，是由于液体分子对悬浮微小粒子无规则撞击的结果[3]。
问题二：希森美康XN1000体液模式下计数得到的结果不是细胞是什么？
还是从抗凝剂入手，设计以下实验去证明促凝剂会引起细胞假阳性：取3根只含促凝剂采样管，分别加入0.5ML、1ML、2ML的生理盐水，混匀后在希森美康XN1000体液模式下计数，结果见表2：促凝剂外观及仪器检测结果；
表2 促凝剂外观及仪器检测结果
结:1：促凝剂能使无色透明液体外观改变成乳白色浑浊，且随着浓度增加改变越强，见图3—图5；
结论2：促凝剂能引起细胞计数假阳性，所引起的细胞计数干扰在一定范围内还存在正相关：随着促凝剂浓度降低，细胞计数下降，见图6—图8。
1、患者脑脊液蛋白降低的可能原因：促凝剂可以在样本采集后立即激活凝血机制，促使样本迅速凝固，加速纤维蛋白原转化为不溶性的纤维蛋白，形成凝块[7]。
而正常脑脊液外观是无色透明、不浑浊，无凝块及沉淀[2]；若误用含促凝剂的容器收集脑脊液，其外观就会变成乳白色不透明、浑浊，可能还有少量凝块及沉淀。
2、患者脑脊液细菌假象及细胞假阳性的原因：促凝剂在脑脊液不染色显微镜检查中会做布朗运动，会被误认为细菌假象，因此出现类似现象有所质疑的时候，建议加做细菌革兰染色进一步确认；
促凝剂在仪器法细胞分类计数时会引起细胞计数假性增高，因此遇到类似误用促凝剂的样本，建议采用手工法细胞计数板充池分类计数细胞[2]。
3、脑脊液标本主要通过腰椎穿刺术获得，为避免或减少血液混入对脑脊液细胞计数及分类造成影响，一般采用第三管脑脊液样本用于细胞计数及细胞形态学检查[2],[4]，标本量不少于2mL为宜，脑脊液采集后应在室温条件下立刻送检，一般不超过1小时[2], [5]；
推荐使用腰穿包内带盖的无菌塑料试管作为采集容器，避免使用未经消毒的普通试管、含促凝剂或分离胶的真空采血管或痰杯等容器送检[6]。
一滴水折射出一个世界，脑脊液检查对中枢神经系统性疾病的诊断具有重要价值，也参与对脑肿瘤性疾病的辅助诊断。
脑脊液作为特殊的体液样本，是通过有创的腰椎穿刺采集获得；每一次脑脊液标本的采集，患者都将承受巨大的精神压力和肉体的痛苦，不同于血液，脑脊液一般送检液体量少、重复采样困难、检查项目多，所以脑脊液的标本规范采集和送检才能保证检测顺利进行和结果准确；
作为检验人员，不仅需要懂得珍惜和爱护标本，更要加强临床沟通，教授正确的样本采集与送检方法，让宝贵的脑脊液在疾病的辅助诊疗中发挥最大的作用。
参考文献
[1]王淑媛,柯培锋,庄浩林,等.微生物检验标本不合格原因分析及质量控制对策探讨[J].国际检验医学杂志,2013,34(20):2738-2739.
[2]尚红,王毓三,申子瑜.全国临床检验操作规程[S].4版.北京:人民卫生出版社, 2015.
[3]张吉尚.布朗运动的一种实验方法[J].河北民族师范学院学报,1984(Z1):50-50.
[4]张国军.脑脊液临床实验室检查策略[M].人民卫生出版社,2018.
[5]中华人民共和国国家卫生健康委员会.WS/T 662-[6]2020: 临床体液检验技术要求[S].北京:中国标准出版社，2020.
[6]君安医学细胞平台专家委员会.脑脊液细胞形态学检验中国专家共识（2023）[J].现代检验医学杂志,2023,38(03):1-5.
[7]宋自阆.血液高效促凝剂的效果评估以及其对人类免疫缺陷病毒抗体检测结果的影响研究[J].实用医院临床杂志,2016,13(05):178-179.
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编辑：李玲 审校：陈雪礼
