ARISE共识声明：慢性硬膜下血肿的管理

PMID: 38648281

DOI: 10.1161/STROKEAHA.123.044129

慢性硬膜下血肿（chronic subdural hematoma, cSDH）是美国最常见的神经血管疾病之一，通常由神经外科医生、神经科医生、神经重症监护医师和神经介入医师进行治疗。很少有报道美国该病的真实发病率。一项针对退伍军人的研究报告称，每10万例住院患者中有79.4例；根据他们的预测模型，到2030年，退伍军人的发病率将上升至每10万人121.4例，而普通人群的发病率将上升至每10万人17.4例。在过去60年中，还观察到cSDH的发病率在全球稳步上升。在芬兰和瑞典，1967年至1973年期间的发病率为每10万人1.7至2例，而日本在20世纪80年代末的发病率为每10万人13.1例。到2005年，这一数字又增加了大约10%。

cSDH被广泛认为是老年人的疾病，80岁以上的人约占受影响人口的三分之一。这一人群的发病率为每10万人127.1例。因此，随着老龄化人口的增加，cSDH的发病率可能会上升。然而，由于抗血小板药物和抗凝血药物的广泛使用，人们普遍认为这是一种只影响老年人的疾病的看法可能正在改变。然而，大约三分之一的患者年龄小于65岁。研究人员估计，到2030年，cSDH的发病率将超过脑肿瘤的发病率（14/10万），成为最常见的神经外科疾病。

临床表现及常规治疗

cSDH患者可表现为不同严重程度的多种症状，可以表现为头痛、癫痫、认知功能下降、麻木、失语、虚弱和精神状态改变等症状。

对于出现严重神经症状的失代偿患者，紧急手术引流是目前的标准治疗方案。手术引流可改善cSDH患者的神经功能状态，防止病情进一步恶化。未经手术治疗的cSDH患者中，有少数会自行缓解（约40%）；然而，保守治疗的患者中约有20%最终需要进行干预。对于不需要紧急手术的cSDH患者，缺乏足够的证据来指导治疗决策。据估计，五分之一至三分之一的cSDH患者最终需要接受紧急或非紧急的引流手术。虽然10mm的血肿厚度有时被引用作为手术干预的标准，但没有基于证据的影像学标准（包括cSDH的厚度）推荐手术引流。对于神经系统稳定的cSDH患者，也没有推荐手术引流的循证临床标准。因此，临床决策制定仍无标准化，在不同机构和个体临床医生之间差异显著。

cSDH的神经预后不容易测量，因为患者存在广泛的医学合并症和神经症状；然而，有研究表明，cSDH预示着诊断后20年的额外死亡风险，特别是对于老年患者和那些有合并症的患者。最近的一项研究显示，209例cSDH患者的中位生存期为4.4年，而根据寿险生命表预测的生存期为6年（危险比为1.94；P<0.0002）。

尽管全球发病率不断上升，但在过去20年里，cSDH治疗的结果几乎没有改善。多达20%的手术治疗患者临床结果不佳，并留下严重的残疾。围手术期死亡率仍高达11%，老年人群的1年死亡率高达32%。此外，在手术引流后，这种疾病复发的情况并不少见，复发率在5%至30%之间。对于症状较轻的患者或无症状患者，通常建议随访观察，尤其是对于患有严重并发症的患者，这些并发症使他们处于高手术风险类别中。

经济负担

大约64%的cSDH患者年龄超过65岁。因此，这种疾病的大部分美国医疗费用很可能由联邦管理的医疗保险计划承担。在一项全国住院样本分析中，不需要手术引流的患者的平均住院费用为20341.6美元（±38327.3美元），而需要手术引流的患者的平均住院费用为35366.0美元（±50497.3美元）。这种差异不仅表明直接手术费用高，而且可能反映了需要手术引流的患者疾病的急性性质。当cSDH为主要入院诊断时，全国加权平均住院费用估计值为17107.1美元（±14370.7美元）。根据人口预测数据，到2030年，cSDH病例可能多达6万例。考虑到通货膨胀因素，我们估计届时成本可能会每年增加20亿美元。

ARISE（Aneurysm/AVM/cSDH Roundtable Discussion With Industry and Stroke Experts）共识

cSDH是一种常见的、致残的、昂贵的神经系统疾病。随着老龄化人口的增加、抗血小板药物及抗凝药物的广泛使用，这种病例的发生率可能会增加。对于神经系统稳定的cSDH患者的治疗（手术或非手术）缺乏循证建议。手术治疗有较高的cSDH复发风险，需要再次手术。对于保守治疗或手术治疗的患者，临床结果仍不理想。

发病机制和MMAE的合理性

目前的证据支持cSDH是一种脑血管疾病的假设。cSDH的自然病程通常可分为三个阶段：初始阶段、潜伏阶段和临床阶段。在初始阶段，硬脑膜边缘细胞层受损会导致脑脊液和血液渗入到硬脑膜下腔。随后，包括白细胞介素在内的炎症介质被释放出来，并招募炎症细胞和成纤维细胞。这种级联反应会诱导释放包括血管内皮生长因子、环氧化酶-2、转化生长因子-β1和血小板源性生长因子在内的血管生长因子。这些血管生成因子随后刺激结构不健全的新生血管生长，这些新生血管继续进一步渗出血液和炎症细胞，从而促进渗出性液体转移到硬脑膜下空间。在一些患者中，高纤溶、炎症、血管生成、渗出和反复出血的正反馈循环持续存在，并进入cSDH的潜伏期。潜伏期可持续数周至数年，随着血肿积累和增长，cSDHs会出现神经症状（临床阶段）。长期以来，人们一直认为脑膜中动脉（middle meningeal artery, MMA）是新生血管的动脉供应来源。因此推测，限制MMA的动脉供应可能打破了参与cSDH形成和复发的病理生理的正反馈循环，这为血管内栓塞MMA作为cSDH的潜在治疗手段奠定了病理生理基础。脑膜中动脉栓塞（middle meningeal artery embolization, MMAE）的病理生理学和基本原理见图1。

ARISE共识

目前，cSDH被认为是一种源于初始硬脑膜损伤的脑血管疾病，引发炎症、渗出、反复出血和新血管膜长入的正反馈循环。生理吸收机制可能受损。理论上来说，去血管化可以阻止这种正反馈循环。这一概念构成了MMA栓塞作为cSDH治疗的基础。为了进一步研究cSDH的病理生理学，专家组建议建立多中心组织库和cSDH组织储存库（硬脑膜、血肿包膜、血肿液和外周血）。可以从广泛的有症状的cSDH患者（无论是新发的还是手术失败或MMAE后复发的cSDH）中收集组织，这些患者接受手术以实现生物样本与临床的关联。系统地阐明与疾病相关的硬脑膜和包膜膜组织的变化将有助于我们进一步了解cSDH的形成和复发机制，最终确定新的治疗靶点和药物策略来治疗cSDH。

cSDH影像学

诊断

脑计算机断层扫描（CT）是诊断和随访cSDH最常用的神经影像学方式。它通常表现为等密度和低密度液体的混合物。血肿最大厚度和脑中线位移是常用的测量参数。最大厚度通常在标准CT上计算为颞骨上至侧脑室上2个层面中cSDH的最大宽度。中线偏移是指将一条中线结构（通常为透明隔）与一条由中线确定的线之间的垂直距离进行测量。中线将被表示为一条线，通过门氏孔水平的颅骨内板的大脑镰前、后连线。图2展示了cSDH测量的代表性图像。也可以对cSDHs进行体积分析，然而，这种方法资源消耗较大，在常规临床实践中并不常用。

cSDHs的形态各异，小梁和分隔常见。硬膜下血肿有多种分类系统，其中Nakaguchi分类系统使用最广泛。该系统根据血肿密度和内部结构将cSDH形态分为4种类型——均质型、层状型、分隔型和小梁型，每种类型被认为与年龄和手术治疗后复发风险相关。一般来说，分隔型被认为代表复发风险较高的老年和成熟型cSDHs，而小梁型被认为代表复发风险较低的消退型cSDHs。cSDHs的位置（脑凸面、颅底和半球间）也与手术复发的风险相关。最后，cSDH液体的密度也不同，这可能有助于了解cSDH的慢性特性。

尽管MRI不是cSDH治疗的一线神经影像学手段，但它可以提供补充信息。在MRI上，可以更直观地观察到cSDH的结构以及包膜的新生血管，这些发现与cSDH复发有关。基于神经影像的人工智能技术在未来cSDH的管理中可能具有特定且重要的作用。机器学习、深度学习和自然语言处理算法可用于早期疾病检测，并在头颅CT扫描后自动发出警报，以协助神经科会诊、自动量化体积和占位效应，并预测结果。特别是，一种可重复、准确的自动化最大厚度和体积测量方法将为这些患者的初始评估和随访影像学的标准化做出重要贡献。

随访

无论采取何种主要管理策略（手术或非手术），随访影像学检查的理想间隔尚未确定，而MMA治疗后cSDH的消退达到稳态所需的时间也不清楚。虽然目前还没有基于证据的共识，但现有的大部分文献和正在进行的试验都对干预措施（包括手术或MMAE）后一天和首次临床表现后的1、3和6个月进行了影像学检查。这些影像学终点检查是美国大多数医疗机构治疗方案的一部分。对于最初无症状或只有轻微症状的临床稳定患者，单独临床随访和较少的神经影像学检查也可能是一种选择。在这样的病人中，如果症状出现或恶化，可以更频繁地进行CT检查。

ARISE共识

CT是cSDH的主要影像学检查手段。MR成像可能提供补充信息，但在大多数情况下，它不是常规诊断和随访的首选方法。虽然没有标准化，但在大多数机构中，CT随访作为治疗方案的一部分，通常在干预后24小时内进行，并在初次就诊后的1、3和6个月进行。人工智能促进了基于CT的诊断，随访可能为关键影像标志物的标准化提供机会。

医疗管理

对于不需要紧急或择期手术的cSDH患者，目前缺乏基于循证的治疗指南。相当比例的cSDH患者出于预防和治疗指征服用抗凝或抗血小板药物。这些药物在促进cSDH的形成、进展和复发方面的确切作用尚未完全了解。目前，对于有症状的cSDH患者，一般做法是认真考虑停药或不采取逆转治疗。然而，关于任何抗凝和抗血小板药物的停药或逆转（以及最佳恢复时间）的决定可能具有挑战性，并且通常是在考虑药物的主要适应症、血肿大小和患者的神经系统状况的患者特异性基础上做出的。

已经研究了几种辅助药物治疗，取得了不同程度的成功，包括他汀类药物、类固醇和氨甲环酸。Jiang等在一项针对196例症状轻微的非手术性cSDH患者进行的阿托伐他汀治疗的随机对照试验（RCT）中报道，8周后，阿托伐他汀组患者血肿体积减少更好，神经系统预后更好，手术干预率更低。Hutchinson等人在一项针对748例主要采用手术治疗的cSDH患者的随机对照试验报道，在6个月时，与安慰剂相比，地塞米松辅助治疗的有利结果更少，不良事件更多。有趣的是，Hutchinson等人也观察到地塞米松组的再次手术较少。最近，Miah等人报告在一项随机将252例有症状的cSDH患者分为地塞米松组或钻孔引流组，地塞米松治疗未能达到非劣效性，与手术相比，其与更多的并发症和再次手术的可能性相关。虽然药物试验为cSDH的自然史提供了一些见解，但非手术治疗的cSDH患者的结果以及非手术治疗后cSDH自发稳定或消退的比率仍然不明确。有初步报告称，可以使用抗血管生成药物贝伐珠单抗治疗复发性cSDH，并且这在未来可能开辟一种新的治疗靶点。早期数据表明，非手术治疗的cSDH患者最终需要手术引流的比例约为20%；然而，在当代医学实践中，保守治疗失败率尚不清楚。

 ARISE共识

尽管有相当比例较小、轻度症状或无症状的cSDH患者采用非手术治疗，但临床实践仍不标准化。非手术治疗患者的放射学和临床结果尚不清楚。迄今为止，辅助性医学治疗的研究结果参差不齐。对cSDH的病理生理病因有更深入的了解，为开发新型辅助性治疗方案提供了可能性。正在进行的MMAE前瞻性临床试验将更好地了解非手术治疗患者的预后。

手术治疗

伴明显症状的患者通常与初始血肿厚度>10 mm或中间线偏移>5 mm相关，通常考虑进行手术治疗。手术目的是减轻与神经功能缺损相关的颅内压或减少继发性损伤。然而，手术的死亡率和并发症发生率较高，分别为2.7%至30%和3.0%至56.8%。此外，手术的复发率很高，从2%到39%不等。手术干预的一个主要挑战是需要逆转抗血小板和抗凝治疗，以减少围手术期出血的风险。由于这些药物被用于治疗重要的合并症，逆转可能与血栓栓塞等并发症的增加有关，特别是在患有心脏、冠状动脉或外周动脉疾病的患者中。

通常采用多种外科手术技术来清除cSDH。最常见的治疗方法是钻孔引流术。这种技术通常在全身麻醉下进行，在SDH的一侧钻两个孔。用生理盐水冲洗硬脑膜下腔，直至积液变清，然后在硬脑膜下空间插入引流管进行被动闭式引流。接受钻孔冲洗手术的患者复发率可达25%。麻花钻钻孔术是在床边局部麻醉下进行的，它被认为对有多种合并症和复杂手术风险高的老年患者有用。该技术包括使用手动钻头颅骨钻孔（直径小于6毫米），并插入一根与封闭式引流系统相连的引流管。最新的麻花钻技术涉及插入一个直接连接到封闭引流系统的空心螺钉。这种技术不需要在硬脑膜下空间盲目插入导管，从而可能降低脑挫裂伤和皮质血管出血的风险。麻花钻钻孔术后复发率高达50%（17.4% ~ 50%）。最后，大骨瓣开颅术是治疗cSDH最侵入性的手术方法。该技术需要全身麻醉和（>25毫米）骨瓣，然后进行SDH的冲洗和清除。最大限度的开放血肿腔，为外科医生提供了最好的手段来凝固硬脑膜和血管。有报道称，大骨瓣开颅手术后血肿复发率在9.5%至19.4%之间，并发症率高达12.3%。对cSDH手术技术的多项比较研究得出了相互矛盾的结果。最近对34829名患者的大型荟萃分析显示，钻孔冲洗与麻花钻钻孔在死亡率、治愈率或复发率方面没有显著差异。

ARISE共识

对于有症状且体积较大的cSDH患者，手术引流是目前的标准治疗方法。然而，患者的治疗效果差异较大，复发率也很高。每种手术技术的精确比较价值尚不清楚。辅助MMAE可以使微创手术引流变得更有效。

脑膜中动脉栓塞

临床数据

多个回顾性单中心和多中心研究提供了初步数据，证明MMAE作为cSDH患者医学和外科辅助治疗的可行性。Ban等报道了手术和非手术患者的MMAE病例对照系列。对于采用非手术治疗的患者，67例未栓塞患者中有53例（占78.4%）出现治疗失败，而27例栓塞患者中无一人出现治疗失败（0%）。在手术组中，18%（73/402）未栓塞患者的治疗失败，而术前栓塞患者的治疗失败率为2.2%（1/45）。在最近的荟萃分析纳入20项研究（MMAE组718例，常规治疗组698例），MMAE组需要抢救手术治疗的比率和院内并发症发生率分别为4.4%（2.8%-5.9%）和1.7%(0.8% ~ 2.6%)，而常规治疗组需要抢救手术治疗的比率和院内并发症发生率分别为16.4%（5.9%至27.0%）和4.9%（2.8%至7.1%）。Onyinzo等在一项研究中，将50例接受MMAE治疗的cSDH患者与82例接受钻孔引流的cSDH患者进行了比较，报告MMAE组抢救手术率为5%，而手术组为15.1%。Duerinck等报道了小切口术后再手术率为13.1%，6个月死亡率为10.2%。相比之下，MMAE报告的死亡率在0%至7%，大多数研究报告死亡率<5%。在这些MMAE研究中，患者死亡率通常归因于潜在的合并症，而不是cSDH本身或MMAE操作。2024年2月，EMBOLISE、STEM和MAGIC-MT试验的初步结果在国际卒中会议上公布。所有3项试验均达到了其主要疗效终点，并证明了MMAE的安全性。在EMBOLISE试验中，MMAE联合手术清除在90天复发率方面明显优于单纯手术清除(4.1% vs 11.3%；P = 0.008)。在STEM试验中，MMAE联合常规治疗（手术或观察）与单独常规治疗相比，180天的治疗失败率显著降低(15.2% vs 39.2%；P = 0.0001)。180天的治疗失败率定义为厚度大于10 mm的cSDH的发生或再积累、再手术或手术抢救、新的致残性卒中、心肌梗死或死亡。最后，在MAGIC-MT试验中，与单独常规治疗相比，MMAE联合常规治疗（手术或观察）的与显著较低的复合死亡率、手术亚组有症状复发和药物亚组有症状进展的发生率相关(7.2%对12.2%；P = 0.02)。症状性复发定义为cSDH≥10 mm伴神经症状或手术补救，症状进展定义为cSDH厚度增加38 mm或需要手术清除。鉴于这些积极的成果，MMAE很可能会被接受为治疗部分cSDHs临床标准治疗方案；然而，关于MMAE在不同患者亚群中的有效性（根据症状严重程度、血肿大小、抗凝状态等）的详细信息目前尚未公布，并等待最终的汇总分析试验结果。因此，这些里程碑试验的正式结论、同行评审以及最终发表后，才能等待最终的指导方针推荐。

ARISE对MMAE当前临床应用的共识

适应症

虽然初步数据令人鼓舞，但随着EMBOLISE、STEM和MAGIC-MT试验的调查人员最近报告了积极的结果，专家组预计，一旦公布试验结果，将有Level 1高质量证据支持MMAE作为cSDH的治疗靶点。目前的数据支持MMAE作为常规手术或非手术治疗的辅助手段。对于需要手术治疗的有症状的患者，MMAE目前还不能代替手术治疗。

外伤性SDH的病理生理与cSDH有明显不同。与cSDH不同，cSDH是由于炎症、血管生成、渗出和反复出血的正反馈循环而形成的，因此可能对限制动脉供应的治疗有反应，而外伤性急性SDH是由于桥静脉或动脉撕裂而发生的，MMAE不太可能具有直接的治疗作用。因此，我们不推荐这种治疗创伤性急性SDH。

栓塞剂和手术技术

正在进行研究以评估不同栓塞剂在RCT中的效果。通常来说，栓塞剂可分为三类——液体栓塞剂、颗粒栓塞剂和线圈栓塞剂，每种栓塞剂都有不同的特性和安全性能。文献中已有的报道表明，MAAE可以用于所有三类栓塞剂，一些研究表明，在疗效方面，液体栓塞剂可能比颗粒栓塞剂更优越。线圈可以作为液体或颗粒的辅助治疗手段，一些供应商还将线圈作为独立的治疗方法使用。总的来说，关于各种栓塞剂的相对疗效，缺乏高质量的证据。

液体、颗粒和线圈也有不同的安全特性。无论使用何种导管，为减少通过显性或隐性危险吻合口（如硬脑膜-软脑膜、脑膜-眼动脉和MMA的鳞岩支）的栓塞，建议在侧位图像上将微导管置于前床突上方进行栓塞，首选来自MMA的额叶（前部）或顶叶（后部）分支。液体栓塞剂能使栓塞物以最高程度渗透到远端MMA分支中；然而，它们也存在穿透未见吻合处的风险，并可能导致缺血性并发症（例如，眼动脉或软脑膜血管）。相比之下，粒径>150µm的颗粒虽然渗透性较低，但不能穿透看不见的吻合口。液体和颗粒均可回流到近端血管和分支。最后，线圈没有返流或危及关键吻合口的风险，但它们没有栓塞渗透到远端MMA分支。

总的来说，MMAE手术具有良好的安全性，目前文献中总的并发症率约为3%。卒中、出血和视力丧失的风险分别低于1%。因此，栓塞剂的相对安全性很难量化和比较，它们的阐明需要更大的前瞻性研究。在其他手术细节方面，不同类型的麻醉（清醒镇静与全身麻醉）和穿刺部位（桡动脉与股动脉）都是MMAE的合理选择。对于患有凝血障碍和多种合并症的老年患者，可以考虑采用镇静和桡动脉入路以减少穿刺和麻醉并发症。如果决定在清醒镇静下使用二甲亚砜/Onyx进行液体栓塞，则需要动脉内给予利多卡因以确保患者舒适。

ARISE对MMAE正在进行的和未来的临床试验的共识

全球试验设计

目前，在https://www.clinicaltrials.gov上列出了19项正在进行的cSDH试验。目前有三项关键的随机对照试验（见表）正在美国食品和药物管理局的“试验性医疗器械豁免”框架下进行。这些关键的RCT研究正在评估液体栓塞剂Onyx, Medtronic Neurovascular, Irvine, CA; n-butyl cyanoacrylate (n-BCA), Cerenovus, Fremont, CA; and Squid, BALT USA, Irvine)。共识小组支持在中心假设、患者纳入、随机化结构和终点选择方面基本同步的主要正在进行的试验的设计。这种情况非常适合在未来进行合并分析。

患者人群

除了STEM和EMBOLISE试验之外，MEMBRANE (Middle Meningeal Artery Embolization for the Treatment of Subdural Hematomas With TRUFILL N-butyl Cyanoacrylate)是美国另一项关键的液体栓塞RCT，旨在研究MMAE作为非紧急、神经系统稳定的cSDH患者标准治疗的辅助治疗的有效性和安全性。三项试验均排除了需要紧急手术干预的不稳定的cSDH患者。其他患者排除标准详见表。标准管理由负责临床服务的管理部门在现场决定，其主要区别在于手术或非手术管理。然后将这一决定作为随机分组的层级，以确保各组间的平衡。然后将患者随机分配到MMAE组或无MMAE组。其中3项试验的样本量是根据比较整体人群（MEMBRANE和STEM）的需要而设计的，而EMBOLISE试验则是根据分别评估MMAE在手术和非手术亚组中的效果的需要而设计的，并根据此需要设计了样本量。由于全球范围内缺乏基于循证的cSDH管理标准，这些设计作为对MMAE辅助作用评估的第一步，既具有实用性，在某种程度上也是必要的。到2024年3月，STEM和EMBOLISE的外科分支已经完成了患者招募工作，并在国际卒中会议上展示了初步的研究成果（以上讨论过）。MEMBRANE和EMBOLISE医疗分支的患者招募工作正在进行中。

预后评估

关键研究的主要结果测量略有不同，但都是前瞻性地收集类似放射学和临床终点的数据。影像学终点是基于在患者入组后3至6个月之间进行的一系列CT检查，以评估血肿体积是否得到充分的消退。充分消退的定义为最大厚度缩小至<10 mm或体积缩小≥50%。临床终点包括是否需要手术抢救（最初分配到非手术治疗组的患者）或再次手术（最初分配到手术治疗组的患者）。在描述cSDH管理策略结果的现有文献中，几乎普遍报道了手术/再手术的终点。MMAE的主要目标是减少对后续手术抢救的需求，这一终点可以直接了解该技术预防cSDH进展的成功或失败。虽然临床、神经功能以及独立能力的评估很重要，但它们作为辅助MMAE治疗或cSDH研究人群症状缓解的成功或失败的首要衡量标准并不可靠，因为一般来说，cSDH患者有显著的医疗共病负担，在许多情况下，这些共病的负担在cSDH诊断（及治疗）后的6至12个月内会超过cSDH对其功能结果的影响。在一项针对年龄匹配的死亡率的研究中发现，与cSDH患者相比，冠状动脉疾病、痴呆症/阿尔茨海默症、癌症和创伤是随访期间死亡的更常见原因。在与其他脑血管疾病的背景下考虑时，这种区别就更加明显了。例如，一位因动脉瘤破裂或急性大血管闭塞导致的蛛网膜下腔出血或脑卒中的患者，在出现症状后90天或180天内死亡或残疾，很可能是直接因为这一原发事件而死亡或残疾。相反，在诊断后90天或180天内死亡或残疾的cSDH患者，更有可能是由于其他共病而非cSDH本身导致死亡或残疾。因此，CT上血肿厚度的终点和手术/再次手术的临床终点为辅助MMAE治疗的有效性提供了比任何全球临床或生活质量结局指标更实用、更稳健和更直接的衡量标准。

面临的挑战

虽然这三项美国关键性随机对照试验（RCTs）在患者选择标准方面存在一定的差异（见表）。cSDHs患者具有异质性。cSDHs的诊断标准和治疗适应症没有标准化，也没有完善的工具来量化神经系统症状的严重程度。cSDH的影像学表现也可能与复发风险和治疗反应有关；然而，cSDH形态学上的其他影像学生物标志物并不是关键RCT纳入/排除标准的一部分，应在未来的试验中考虑。

同样重要的是，要认识到cSDH与凝血障碍（可能由癌症、肝病和肾病等医学并发症引起）以及抗血栓药物使用（可能与心血管或血液疾病有关）有关。这些因素对研究结果的影响程度尚不清楚，合并症的围手术期管理和抗血栓药物治疗也没有标准化。MMAE总体上是安全的，对于血小板减少症患者和使用抗凝药物的患者可能仍然有效；但围手术期使用抗血栓药物可能增加MMAE术后cSDH复发率。因此，这些因素的变异性可能会对治疗结果产生重大影响并混淆结果。最后，正如之前所讨论的，治疗对cSDH患者的神经学结局的影响很难衡量，因为患者患有多种医疗并发症和神经症状；需要开发更好的工具来考虑并发症和cSDH疾病的严重程度，并且需要进一步探索MMAEs是否在满足重复治疗需求之外改善了临床结果。重要的是要认识到，尽管EMBOLISE、STEM和MAGIC-MT达到了主要疗效终点，但为了优化cSDH患者的MMAE治疗，仍需要仔细考虑导致患者和结果异质性的各种因素。

正在进行和未来的临床试验

专家组建议对单个患者水平的数据进行汇总分析，以便对这种新的辅助治疗方式对cSDH的有效性和安全性进行更有力的分析，并促进对特定人群（即手术和非手术治疗组、症状严重程度、血肿大小等）的亚组分析。关于医疗合并症和抗血栓药物使用对治疗结果的影响的详细信息也需要仔细分析，以帮助优化围手术期管理。诸如CHESS (Chronic Subdural Hematoma Treatment With Embolization Versus Surgery Study)和SWEMMA (The Swedish Trial on Embolization of Middle Meningeal Artery Versus Surgical Evacuation in Chronic Subdural Hematoma; NCT05267184) 之类的未来试验正在进行，以评估MMAE是否可能成为无需紧急手术的cSDH患者的一线治疗方案。此外，还可以比较不同的栓塞剂和技术、不同的麻醉技术或MMA输注药物（如贝伐单抗）。最后，MMAE可能使必要的外科手术变得更加微创、有效和安全。

多项随机对照试验已经达到了其主要疗效终点，提供了高水平的证据，证明MMAE在降低疾病复发率方面是神经系统稳定的cSDH患者标准（手术和非手术）治疗的有效辅助疗法。在这些试验正式发表后进行的汇总数据分析将为制定cSDH治疗模式的指南和最佳患者选择提供坚实的基础，并为未来的研究方向提供明确的界定。