超声引导下左侧和右侧锁骨下静脉导管置入术导管错位的比较：一项随机对照试验

中心静脉置管术在重症监护室和手术室中被广泛用于各种目的。通常选择颈内静脉、颈外静脉、股静脉和锁骨下静脉进行中心静脉置管。与其他静脉相比，锁骨下静脉的感染风险相对较低，即使长期留置也不会给患者带来太多不适。然而，锁骨下静脉置管（SVC）可能会导致几种与导管置入术相关的并发症，包括锁骨下动脉穿刺、气胸、乳糜胸、臂丛神经损伤和导管错位。

导管错位会引起很多问题，特别是在一些临床环境中，如颅脑手术，因为导管放置在上腔静脉以外的静脉中会增加静脉壁损伤或穿孔、导管功能障碍、中心静脉压力测量不准确和逆行颅内注射的风险。在之前的一项荟萃分析中，超声引导下的SVC与体表标志定位下的SVC相比，导管相关并发症较少，而即使在超声引导下，导管错位也没有得到改善。为了减少SVC后的导管错位，已经提出了几种方法，例如调整患者位置、使用锁骨上入路和将导丝J尖端引导到尾部。尽管有报道称，在体表标志定位的锁骨下SVC后，左入路在导管错位方面优于右入路，但在超声引导下的锁骨下腋静脉置管中没有观察到左入路的这种优势，也不能保证超声引导的锁骨下SVC的优越性，因为静脉穿刺和导丝置入的位置和方向相对远和向头侧，这可能会影响导丝的进入。因此，有必要进行一项具有适当统计效力的随机对照试验（RCT），以得出关于超声引导下左侧和右侧锁骨下SVC之间导管错位率的明确结论。

本研究假设，由于左右头臂静脉的不对称性，超声引导下行锁骨下SVC后，左入路的导管错位率低于右入路。在这项研究中，比较了超声引导下左侧和右侧锁骨下SVC的导管相关并发症，包括导管错位和导管性能。

伦理

这项单中心平行臂RCT已获得首尔大学医院/首尔大学医学院机构审查委员会批准，并在患者入组前在临床研究信息服务处注册。所有参与者在入组前都提供了书面知情同意书。本研究遵循《药物临床试验质量管理规范》指南、人体实验负责委员会的伦理标准以及最近修订的1975年《赫尔辛基宣言》进行。

参与者

本研究在20-79岁的患者中进行，这些患者计划在全身麻醉下为神经外科手术进行SVC。本研究排除了感染、肿瘤或穿刺部位附近已有导管、化疗Port和起搏器等医疗设备的患者、正在接受抗凝治疗的患者以及三尖瓣有赘生物或待置管静脉有血栓的患者。

随机化和盲法

一名未参与本研究的麻醉师使用随机化软件准备了由多区组组成的随机化序列。该随机化序列被隐藏在一个不透明的信封中，并在麻醉诱导前由一名未参与研究的护士打开。根据随机化顺序，以1:1的比例将入组患者分配到左或右SVC组。由于干预的性质，盲法在这项研究中是不可行的。

方案

麻醉诱导后，五名经过委员会认证的麻醉师中的一名成功进行了50多次超声引导下的右锁骨下SVC的麻醉师，根据组分配进行超声引导左或右的锁骨下SVC。患者被置于仰卧位，头部、颈部、肩部和手臂处于中立位。未在对侧肩部或肩胛间区使用楔形和卷状物。执行SVC的麻醉师穿着无菌长袍和手套。用2%氯己定溶液对锁骨周围的皮肤进行消毒，并在其上放置无菌一次性全身铺巾。准备多腔中心静脉置管（ARROWg+ard Blue三腔中心静脉导管），并用无菌一次性透明保护套覆盖有3-12MHz线性探头的便携式超声波机（Vscan Extend）。麻醉师都是右撇子，分别用左手和右手控制超声波探头和连接到注射器的和针头。

将超声探头放置在锁骨下窝中，然后移动到锁骨正下方以定位锁骨下静脉。一旦获得最佳短轴视图，其中锁骨下静脉最大且最靠近皮肤并显示在超声屏幕的中心，超声探头就会旋转约90°以获得最佳长轴视图。在这种视图中，锁骨下静脉的前壁和后壁在超声屏幕上都可见。尽管保持了最佳的长轴视图，但暂停了机械通气，并尝试使用平面内技术进行SVC。该技术包括置入针头，使其尖端和针管在超声屏幕上可见。如果血液在没有负压的情况下仍充满注射器，或者在拆下注射器后通过针头以脉动节奏喷出，则通过在针头上连接压力管路，在患者监护系统上检查其压力和波形，以确认意外的锁骨下动脉穿刺。锁骨下静脉穿刺成功后，将导丝穿过针头，通常分别插入左右通路约20-25厘米和15-20厘米的深度，其J型尖端指向尾部。此时，没有检查和纠正导丝进入同侧颈内静脉的错位，因为它可能会显著延长完成SVC所需的时间。然后将扩皮器插入针头穿刺到锁骨下静脉的深度。移除扩皮器后，在左右通路分别置入约20cm和15cm的导管，并进一步调整其插入深度以考虑患者的身高。成功置入导管后恢复机械通气。

如果在第一次导管置入尝试中针头、导丝、扩皮器和导管都成功置入且没有任何重新置入，则被记录为首次通过成功。四个时间点记录如下：将超声探头放在皮肤上（T0），获得最佳长轴视图（T1），穿刺锁骨下静脉 （T2），并将导管置入适当深度（T3）。根据这些记录，计算了静脉可视化（T1-T0）、静脉穿刺（T2-T1）、导管置入（T3-T2）和完整导管置入术（T3-T0） 的时间。如果发生去饱和（定义为外周血氧饱和度低于90%），或静脉穿刺和导管置入时间 （T3-T1） 超过 3分钟，则被认为导管置入尝试失败。在充分止血和外周血氧饱和度恢复后，开始另一次导管置入尝试。如果 SVC在3次以内导管置入尝试未成功，则另一位麻醉师以相同的方式进行SVC。如果SVC在6次以内导管置入尝试未成功，则最终宣布SVC失败。在SVC失败的情况下，在同一侧进行体表标志定位下锁骨下 SVC。

SVC成功后，进行超声检查以明确导管是否错位进入同侧颈内静脉和导管置入部位附近的血肿形成。如果导管位于同侧颈内静脉，则在超声引导下将其抽出并重新定位到同侧头臂静脉中。手术后，进行胸片检查导管错位，尤其是对侧头臂静脉、气胸和乳糜胸。

结局

主要结局指标是总体导管错位率。导管错位被定义为导管进入除同侧锁骨下静脉、头臂静脉和上腔静脉以外的静脉。次要结局指标包括导管在同侧颈内静脉和对侧头臂静脉中的错位率、其他与导管相关的并发症（穿刺动脉、血肿形成、气胸、乳糜胸和去饱和的发生率）和导管置入术表现（总体和首次通过成功率，导管置入尝试次数，成功置管时静脉后壁穿刺的发生率，静脉可视化、静脉穿刺、导管置入以及成功置管时的总置管次数，以及成功尝试导管置入时针、导丝、扩皮器和导管的插入次数）。具体来说，首次通过成功定义为在第一次导管置入尝试中无需重新插入针头、导丝、扩张器和导管的成功，总体成功定义为在6次导管置入尝试内成功。

样本量计算

在我们之前的 RCT 中，超声引导下右侧锁骨下SVC的导管错位率为10.2%。假设该导管错位率降低三分之二（6.8%）具有临床意义，本研究需要每组至少214名参与者，功效为 80%，I类错误率为5%。考虑到5%的脱落率，本研究总共需要450名参与者。

统计分析

所有统计分析均使用统计软件 （IBM SPSS statistics 26）。采用 Shapiro-Wilk 检验和Kolmogorov-Smirnov检验确定连续变量的正态性。分类变量表示为n（%），当超过20%单元格的期望频数T＜5时，使用Fisher精确检验。当小于或等于20%单元格的期望频数T＜5时，使用Pearson卡方检验进行比较。正态分布和非正态分布变量分别表示为平均值（SD）和中位数（四分位数间距），并分别使用 Student t检验和Mann-Whitney U检验进行比较。对于患者特征，标准化差异的绝对值大于0.1表示不平衡。p值小于0.05被认为具有统计学意义。

在2020年11月至2022年11月期间，450名患者被随机分配到这项研究中（图 1）。除了左侧 SVC 组中的1例患者缺少病例报告表外，数据分析包括449例患者。在患者特征中，左右SVC组之间的年龄和身高不平衡（表1）。

总体导管错位率（10 [4.5%] vs. 31 [13.8%]，百分比差异[95% CI]，-9.3% [-14.6% 至-4.0%]，比值比[95% CI]，0.29 [0.14-0.61]，p = 0.001），特别是进入同侧颈内静脉（9[4.0%]vs.24[10.7%]，p = 0.007），左侧SVC组显著低于右侧SVC组（表2)。其他导管置入术相关并发症的发生率，包括导管进入对侧头臂静脉的发生率，在两组之间没有显著差异。

左侧SVC组在首次通过成功（88 [39.3%] vs. 65 [28.9%]，p = 0.020）和首次置管尝试（198 [88.4%]vs.181[80.4%]，p=0.020）中表现出显著更高的置管成功率，但静脉可视化时间（30 s [18–50] vs. 20 s [13–38]，p < 0.001）和完整置管时间（134s [113–182] vs.132s [103–170]，p = 0.034;表 3）显著更长。两组其他导管置入表现差异无统计学意义。

4例患者锁骨下SVC在超声引导下最终失败，后来在体表标志定位下成功。右侧SVC组的2例患者的锁骨下静脉太小而无法置管，而右侧SVC组的1例患者和左侧SVC组的1例患者因为血管周围血肿太大，无法在超声上看到锁骨下静脉。

在这项 RCT 中，超声引导下左侧和右侧锁骨下SVC后导管错位率分别约为5% 和14%，表明左侧通路在这方面具有统计学和临床显著优势。特别是，这种优势在导管错位进入同侧颈内静脉时比导管错位进入对侧头臂静脉更为明显。

传统上，对于体表标志定位下锁骨下SVC，右侧通路优于左侧通路，因为静脉穿刺失败、乳糜胸和气胸的风险被认为在左侧通路较高，主要是由于左锁骨下静脉的体积相对较小以及胸导管的存在。尽管由于超声技术应用的增加使静脉穿刺更为精确，左侧和右侧锁骨下SVC 之的这些风险差异已大大降低，但即使在超声引导下，导管错位率也没有降低。在之前的两项RCT中，右侧通路在体表标志定位下锁骨下SVC期间导管错位率显著高于左侧通路（分别为 9.6%对0.0%和20.5%对5.6%），并且左头臂静脉和右头臂静脉的不对称性被认为是造成这些发现的原因。然而，在之前的一项前瞻性非随机研究中，调查了特伦德伦伯卧位时超声引导下锁骨下腋静脉导管置入术，报告了左侧和右侧通路之间的导丝和导管错位率相似（分别为15.0%对17.1%和13.1%对12.2%），这与上述RCT的结果不同。此外，这项研究的结果表明，超声引导下的右侧锁骨上SVC优于超声引导下的锁骨下SVC，包括导管错位率显著降低，但在左侧可能无法保证。

在本研究中，当导管在右侧入路后出现错位进入同侧颈内静脉的情况时，尽管没有记录和解决，但在导丝置入过程中，在约15cm的置入深度处经常会出现短暂阻力的感觉，这在之前的随机对照试验中也有类似的发现。这被认为是由于导丝J形尖端与内侧壁接触，而同侧颈内静脉与头臂静脉相连，随后转向颈内静脉。因此，该内侧壁和锁骨下静脉之间的角度被认为是决定导管错位进入同侧颈内静脉风险的最关键因素（图2）。右侧和左侧的这些角度分别更接近直角和钝角，这使得导丝更容易分别向上弯曲至同侧颈内静脉和向下弯曲至同侧头臂静脉。考虑到同侧头臂静脉和外侧壁（对侧头臂动静脉与上腔静脉连接处）在右侧和左侧之间的角度差异，导管在对侧头臂静脉中的错位可以用类似的方式解释，尽管本研究中这种错位在左右入路之间的发生率差异没有统计学意义。需要使用术前或术中血管造影进行进一步的研究来证明这一猜想。

在这项研究中，左入路在首次通过和首次导管插入尝试时的插管成功率高于右入路。对这些发现的一种可能解释是，在锁骨下SVC期间，左手持超声探头的位置不同。在左锁骨下SVC期间，将左手放在相对于锁骨下窝不低的患者胸部，可以很容易地稳定超声探头。然而，在右锁骨下SVC期间，超声探头不稳定地悬在空中，因为很难将左手放在相对于锁骨下窝较低的患者肩膀上。鉴于沿待置管血管中线插入针可以提高血管穿刺和随后导丝插入的成功率，通过固定超声探头在超声屏幕上保持最佳长轴视图对于使用平面内技术成功进行血管置管至关重要。对于惯用右手的麻醉师来说，左通路的这一优势可能有助于减少静脉穿刺和导丝插入过程中的问题，提高了本研究中的导管成功率。

另一方面，本研究中左入路导管置入术总共的时间较长，主要归因于静脉可视化时间较长，因为左入路和右入路的静脉穿刺和导管置入的时间相当。本研究中，左入路静脉可视化耗时主要有两个原因。首先，在这项研究中，所有执行SVC的麻醉师对超声引导下左侧锁骨下SVC的经验有限，这可能使他们不太熟悉通过左入路在超声屏幕上定位解剖结构。其次，左入路可能需要更精细地操作超声探头，因为已知左侧的锁骨下静脉和腋静脉比右侧的小。总之，上述与导管置入相关的发现表明，在超声引导下左侧锁骨下SVC期间，获得最佳长轴视图可能更具挑战性，但一旦获得，就更容易维持。

这项研究有一些局限性。首先，由于执行SVC的麻醉师和评估结果指标的麻醉师并没有对小组分配不知情，因此不能完全排除潜在的偏倚，例如实施偏倚。其次，在将本研究的结果应用于SVC的不同情况时需要谨慎，包括经验不足或左撇子麻醉师、自主呼吸患者、锁骨上入路、体表标志定位下以及与本研究不同的患者体位。特别是，一些患者的体位，如头部倾斜或旋转、肩部抬高或牵引以及手臂外展，不仅会影响锁骨下静脉、颈内静脉和头臂静脉的大小，还会影响它们之间的角度，这可能会导致导管错位率与本研究存在显著差异。此外，在锁骨下SVC期间，在上背下方应用楔形和卷状物也可能影响锁骨下SVC后的导管错位率，因为据报道，楔形和卷状物的应用率相对较低（3-4%）。最后，本研究未调查长期导管相关并发症，包括导管相关血流感染、静脉血栓形成、导管功能障碍和延迟性血管损伤。由于导管置入深度、导管尖端的位置以及导管与上述静脉之间的角度在超声引导的左右锁骨下SVC之间可能不同，因此这种长期并发症也可能不同。

译者简介

袁皓月，内科学硕士，毕业于复旦大学，在胡锦教授指导下从事神经重症方向工作。