doi:10.1212/WNL.0000000000209770
背景
脑出血是中风的一种严重形式，导致高死亡率和致残率。脑出血幸存者患脑出血复发的风险大大增加，估计死亡率为50%。与脑出血复发高风险相关的一个重要因素是潜在的脑淀粉样血管病（CAA），其年复发风险为7.4%-8.5%。CAA和皮质浅表性铁沉着（CSS）的患者发生脑出血的风险特别高，而大量的脑微出血（CMBs）与有无CAA的患者发生脑出血的风险增加有关。
虽然CAA通常被认为是一种慢性进行性小血管疾病（SVD），但在临床实践中，CAA相关的脑出血患者经常有早期复发；这一观察结果得到了队列研究数据的支持，该数据显示在头几个月内有很高的复发风险，但不知道是否有系统的调查来量化这一现象。描述CAA早期脑出血复发的时间（和空间）模式可以为机制假设提供信息，并确定与疾病活动期高脑出血风险相关的特征，从而制定合理的预防策略。
方法
我们使用了来自2个大型队列研究的数据，这些研究由连续的自发性脑出血患者组成：伦敦北部和中部卒中调查小组登记，对2015年至2021年的患者进行前瞻性评估；格拉茨脑出血队列登记，对2008年至2021年的临床数据进行标准化回顾性评估。在这两个队列中，在整个研究期间，MRI作为脑出血病因住院检查的标准监护，除非有禁忌症或严重脑出血导致的预后非常差。
我们从这两个队列中筛选所有首次影像学证实的脑出血患者，并在脑出血指数30天内使用可用的MRI。我们排除了有大血管、结构性或其他继发性脑出血原因的患者，或因居住在我们医院系统区以外而无法随访的患者。
对复发性脑出血进行随访，使用两个中心和周围医院监护系统的所有可用电子健康记录。所有潜在的复发性脑出血事件均通过详细的个案审查进行评估，包括神经影像学确认。
主要结局为早期复发性脑出血和脑出血聚集。我们进一步研究了脑出血的空间聚集，我们将其定义为在血肿中心边界3厘米内复发性脑出血，而不管哪个脑叶受到影响。
我们使用STATA(版本18；StataCorp LLC, College Station， TX)。除了常用的描述性和推理统计（emethod）方法外，我们还使用分段指数生存模型来比较不同时间窗之间的风险差异，并使用灵活参数生存（Royston-Parmar）模型将结果可视化。
该研究得到了格拉茨医科大学伦理委员会和大学学院医院NHS基金会信托治理审查委员会的批准，作为一项综合临床监护计划的持续服务评估。作为一项回顾性队列研究，使用未识别的常规收集的临床数据，无需个人知情同意。
结果
纳入682例患者，中位年龄为68岁（四分位间距[IQR] 57-77），其中40.3%为女性。中位随访时间为4.1年（IQR 1.8-7.7）。79例（11.6%）患者在图1脑出血复发风险的时间变化观察期内发生脑出血复发，18例（2.6%）患者在脑出血指数90天内发生早期脑出血复发（表），另有9例患者在观察期后期发生脑出血聚集。
脑出血复发的时间风险模式
与第4-12个月相比，研究人群中脑出血复发率在首次脑出血后的前3个月内升高（风险比4.68,95% CI 2.21-9.90, p < 0.001），这一现象几乎完全由CAA患者引起（风险比5.41,95% CI 2.18-13.4）。对于其他脑出血病因，复发风险的时间模式无统计学差异（p < 0.10）。图1描述脑出血复发的时间变化。
脑出血聚集性患者的模式
除18例早期复发性脑出血患者外，9例患者在观察后期出现脑出血发生。在27个ICH发生中，23个（85.2%）可能有CAA。在脑出血聚集患者中，脑出血复发的中位时间为48天（IQR 19-76天）。早期复发性脑出血患者常在首发或复发时同时出现多灶性出血（9/27,33.3%），90天内出现3次及以上出血（12/27,44.4%）。27例脑出血患者中有17例（63.0%）在脑出血中心附近有复发性脑出血。在脑出血指数时，20例患者中有15例（75%）的MRI显示cSAH或皮质浅表性铁沉着，这将成为他们复发脑出血事件的部位。
27例患者中有13例（48.1%）在ICH聚集的3个月内死亡。在剩余的14例存活患者中(中位随访时间为最后一次脑出血聚集性事件后4年；总随访54例患者-年)，仅有2例复发性脑出血事件（分别为9个月后和6年后）。大多数ICH聚集之后都有一个静息期。图2显示了患者病程和相关神经影像学的两个例子。
讨论
本研究的优势在于结合了2个独立且大型的连续脑出血患者“真实世界”队列，使用MRI详细评估潜在SVD，以及系统评估复发事件。然而，所使用的MRI扫描仪和序列之间的可变性可能导致SVD评估准确性的差异。脑出血聚集患者的总数是有限的，复发率可能被低估了，因为研究队列限于可用MRI的患者（不包括一些严重脑出血或早期脑出血复发的患者）和使用电子记录来确定脑出血复发，虽然广泛，但可能遗漏了一些个别事件。
鲍毅丰
复旦大学附属华山医院神经外科颅脑创伤与神经重症团队主治医师。
关注神经重症最新进展
每日一更
长按扫码关注我们
