创伤性脑损伤患者早期低凝状态：一项回顾性列对研究的发病率、易感因素和结果
健康
2024-10-18 06:00
重庆
![]()
创伤性脑损伤患者早期低凝状态：一项回顾性队列研究的发病率、易感因素和结果DOI: 10.1007/s10143-024-02523-9 创伤性脑损伤（TBI）是全球发病率和死亡率的主要原因之一。早期出现低凝状态会增加出血并发症的风险，包括血肿扩大、血肿周围水肿和脑或其他身体部位出血，最终恶化其临床状况和总体预后。 TBI患者凝血障碍的发展可归因于多种病理生理因素。这些因素涉及复杂的炎症过程以及由创伤事件引发的血液生化和血液学参数的失调。这些干扰会干扰正常的凝血级联反应，导致凝血障碍。低凝状态可能由原发性高凝状态引起，如弥散性血管内凝血和消耗性凝血病，凝血因子迅速耗尽，阻碍血栓形成。此外，TBI可导致血小板计数减少，这是一种称为血小板减少症的疾病。血栓形成的这些中断使TBI患者更容易出现出血倾向，这可以通过住院时的常规血液检测来检测。 之前的研究已经检查了TBI患者凝血障碍的发生率、可以预测其发生的因素及其对患者预后的影响。一些已被证明与TBI患者凝血障碍相关的因素包括TBI的严重程度、其他身体部位的额外损伤、低灌注以及入院时的一些异常神经影像学发现。然而，患者选择和诊断标准的不一致导致了不同的结果。 在这项研究中，我们旨在调查在住院过程中早期出现凝血障碍的TBI患者，入院前因素和入院时可预测这种情况的因素，以及其对TBI患者早期和长期预后的影响。 共纳入4002名患者。38.1%的患者出现凝血障碍。患者的年龄（比值比（OR）=0.993，95%置信区间（CI）=0.986-0.999，p=0.028）、收缩压（OR=0.993、95%置信区间=0.989-0.998，p=0.005）、纤维蛋白原水平（OR=0.998、95% CI=0.996-0.999、p<0.001）和血红蛋白水平（OR=0.886、95% CI=0.839-0.936、p<0.001）与凝血障碍独立相关。此外，凝血障碍与较高的死亡率和较长的ICU住院时间独立相关。与其他与死亡率独立相关的入院临床特征相比，凝血病对TBI患者的死亡率影响最大（OR=2.6，95%CI=2.1-3.3，p<0.001），如固定瞳孔光反射（OR=1.8，95%CI=1.5-2.4，p<0.001）、GCS（OR=0.91，95% CI=0.88-0.94，p<0.001）和血红蛋白水平（OR=0.93，95%CI=0.88-0.98，p=0.004）。![]()
表1：患者基线特征的单变量和多变量分析及其与凝血病的关系。![]()
图1：根据人群的不同特征分层的凝血病发生的代表性镶嵌图。![]()
表2：患者神经放射学特征的单变量和多变量分析及其与凝血病的关系。![]()
![]()
表4：与凝血障碍相关的手术需求、住院时间和患者预后。![]()
图2：凝血病发生的马赛克图根据格拉斯哥预后评分扩展和住院时间对出院时（左）和六个月随访时（右）的有利和不利结果进行分层。![]()
表5: 与TBI患者死亡率显著相关的变量的多变量分析。![]()
表6: 对与TBI患者ICU住院时间延长显著相关的变量进行多变量分析。 这项研究是调查TBI患者早期凝血障碍的最大研究之一。我们发现大约三分之一的患者出现了凝血障碍。凝血障碍与入院时收缩压降低、血红蛋白和纤维蛋白原水平降低独立相关。这项研究表明，TBI患者凝血障碍的早期进展大大增加了死亡的可能性。此外，发现早期凝血障碍与TBI患者在ICU的长期住院独立相关，尽管凝血障碍对ICU长期住院的影响不大。 TBI早期凝血障碍的危险因素及其对死亡率和功能结果的影响需要在精心设计的前瞻性研究中进一步研究。未来的研究需要关注凝血病的早期检测和纠正，以提高护理这些患者的外科医生和医生的认识，并找到可操作的目标来避免这种并发症和随后的不良后果。 凝血障碍是对TBI患者的住院过程和预后产生负面影响的最危及生命的疾病之一。在这项研究中，我们调查了TBI成年患者的早期凝血障碍。我们研究中凝血障碍的发生率为38.1%，在先前研究报告的7-63%范围内。先前研究中报告的凝血病发病率范围相对较广，可能是由于TBI的不同定义和严重程度、用于定义凝血病的不同实验室调查（如凝血酶原时间、aPTT、INR或血小板计数）、检测的准确性以及每项研究的固有特征和偏差。我们将凝血障碍定义为INR为1.3，血小板计数低于100×10⁹/L，或APTT大于40s。我们还将孤立的TBI和多发性创伤的TBI患者纳入我们的研究。 在我们的初步分析中，发现一些入院特征、早期实验室检查和神经影像学发现与早期凝血障碍有关。这些因素包括年龄较小作为损伤前因素，GCS较低，瞳孔固定率较高，ISS较高，其他部位AIS较高，收缩压较低，PH和HCO3较低（表明酸中毒），血液Hb和纤维蛋白原水平较低。此外，凝血病患者在早期神经影像学检查中表现出更高的基底脑池缺失率和更高的鹿特丹评分。在调整混杂因素后，确定年龄较小、收缩压较低、血红蛋白水平较低和纤维蛋白原水平较低与凝血障碍独立相关。 据报道，与其他原因相比，穿透性创伤作为TBI损伤的一种机制，与凝血病的风险更高有关。然而，在这项研究中，我们没有观察到穿透性创伤患者凝血障碍的发生率更高。这种差异可能是由于我们地区人群中损伤机制的独特分布和穿透性创伤的低患病率造成的。在我们的研究中，只有不到1%的TBI患者有穿透性创伤，这明显低于其他研究中报告的10%的发病率，包括Talving等人进行的研究。 我们观察到凝血障碍患者入院时GCS评分明显较低，这表明这两个因素之间可能存在关联。为了进一步研究这种关系，我们使用了图1所示的马赛克显示，显示随着TBI严重程度的增加（GCS评分较低），凝血障碍的发生率持续增加。然而，在调整其他重要预测因素时，GCS作为凝血病独立预测因素的作用在之前的研究中受到不同结果的影响。虽然一些报告将GCS确定为凝血障碍的独立危险因素，但我们的研究与Lustenberger等人和Alexiou等人进行的研究类似，没有发现GCS是凝血障碍的一个独立预测因子。此外，异常的瞳孔光反射是TBI患者严重损伤和预后不良的已知标志，在凝血病患者中更为常见。然而，与Böhm等人类似，我们没有发现这是凝血障碍的独立危险因素。 我们发现凝血病患者入院时血清纤维蛋白原水平显著降低。纤维蛋白原降低的可能原因包括低温破坏其合成、酸中毒引起的降解、出血引起的损失、液体治疗引起的血液稀释以及血栓形成中的消耗。这种情况可能是有害的，并导致出血和死亡率增加。 我们的调查显示，最初出现收缩压较低和逆向休克指数（RSI）低于1的个体与低凝状态存在显著相关性。RSI是通过将收缩压除以心率计算得出的，是血流动力学不稳定的指标。低于1的值表示休克状态，这可能与出血事件有关。此外，这种休克状态会导致一系列并发症，从炎症过程、低灌注、酸血症到弥散性血管内凝血，所有这些都会导致低凝状态。 凝血功能紊乱会增加TBI患者的死亡率。之前的研究报告了不同的发病率。差异的一个主要来源可能是研究人员对凝血病的不同定义，更排他性的定义会导致更高的死亡率。一项针对204名TBI患者的研究发现，通过区分DIC评分≥2的患者，凝血障碍的发病率为38%，凝血障碍患者的死亡率为17%。另一项针对47名TBI患者的研究通过α-2纤溶酶抑制剂缺乏来区分凝血障碍，发现凝血障碍的发病率为83%，凝血障碍患者的死亡率为86%。根据研究人群的内在特征和所使用的凝血病定义，其他死亡率在上述死亡率（17-86%）之间。一项针对3112名根据INR>1.3或PLT<100×10⁹/L诊断为凝血障碍的TBI患者的大型队列研究报告称，凝血障碍的发病率为22.7%，凝血障碍患者的死亡率为49.2%，比非凝血障碍患者高3倍。我们的研究包括4002名患者，发现凝血障碍患者的死亡率为26.5%，是非凝血障碍患者死亡率的两倍。我们的结果与之前的报告一致，表明凝血障碍是TBI患者死亡率的独立预测因素。值得注意的是，在我们评估与死亡率独立相关的因素的多变量分析中，凝血障碍在入院特征中的死亡率比值最高。 凝血病患者死亡率的增加可能是由于血栓栓塞或出血事件导致器官损伤和衰竭的风险增加。此外，凝血障碍是低温、酸中毒和凝血障碍这三种致命创伤的一部分，这进一步表明了凝血障碍在创伤患者预后中的重要性。 之前的报告表明，根据单变量分析，患有慢性阻塞性肺病的患者可能会在重症监护室停留更长时间。在我们的研究中，我们进行了更深入的分析，考虑了多种因素，发现凝血障碍确实是延长ICU住院时间的独立先兆。此外，我们还探索了其他可以独立预测ICU住院时间超过7天的变量，凝血障碍再次成为一个独立因素。然而，值得注意的是，在我们的多变量分析中，评估与延长ICU住院时间独立相关的因素时，与与其他独立与ICU住院时间相关的变量相比，凝血障碍的比值比并不显著高。这表明其对ICU结果的影响可能不大。ICU住院时间越长，医疗系统的资源利用率越低，患者负担越重。 之前的大多数研究都集中在评估凝血病患者的死亡率方面，评估其功能结果的研究较少。尽管最近的一项研究发现，与非凝血病患者相比，这些患者更有可能经历较差的功能结果，但这一发现仅基于单变量分析。在我们的研究中，我们的初步分析显示，TBI患者凝血障碍的发展与出院时和6个月随访时较低的GOS-E评分之间存在显著关联。然而，在调整了凝血因子后，我们没有发现凝血障碍是这些患者功能预后不良的独立预测因素。 尽管我们努力设计一项具有最大样本量的综合研究，但我们承认存在一些局限性。我们观察到，孤立性和多发性创伤TBI病例都发生了早期凝血障碍。然而，我们没有检查每组中不同的病理生理过程，这对于了解他们的凝血特征可能很重要。
