神经生理学的发现通常是在理解神经解剖学之后才出现的。几个世纪以来，颅神经及其中枢的发现占据了大多数解剖学家的注意力，但他们忽略了脑干的其他重要功能。解剖-功能相关性要求我们理解脑干反射的中枢回路，并认识到反射异常是局部和弥漫性病变的标志。在机械通气的广泛应用之后，人们才意识到脑干反射的缺失是一个“替代”或明显的迹象，表明生命功能的丧失。这是一个显著的临床观察，即一组简单的脑干反射意味着许多束（或高速公路）及其网络的功能。如果完全（未用药）缺失，功能将不会恢复。
除了评估瞳孔大小和对光的反应外，现在重症监护室的从业者还应该熟悉脑干反射的价值，但非神经科的医生则对脑干反射严重低估和记录不足。我们何时开始使用它们？神经科医生如何使用获得的信息进行定位推断和决策？历史回顾可能会给我们一些答案。
图1 Willis所述颅神经
图2 Soemmerring所述颅神经
图3 颅神经命名的历史演变
图4 Wartenberg描述眼轮匝肌反射
颅神经的发现
几个世纪以来，科学家们一直专注于颅神经的解剖学研究，这些神经主要起源于脑干的核团。颅神经的命名历经变化，但最终解剖学家们确定了12对颅神经。大多数当代的命名可以追溯到17世纪和18世纪。安德烈亚斯·韦萨里乌斯（Andreas Vesalius，1514-1564年）重新构想了盖伦（Galen）的思想。但他对颅神经解剖学的理解贡献有限——与盖伦列出的七对颅神经相似——尽管他识别了滑车神经。盖伦的分类包括七对：（1）视神经；（2）运动神经至外眼肌；（3和4）三叉神经；（5）面神经和听觉神经；（6）舌咽神经、迷走神经和脊副神经；以及（7）舌下神经。此外，他还评论了嗅觉径路和视交叉，通过质地区分了面神经和听觉神经，并意识到他的第六对神经的不同组成部分。托马斯·威利斯（Thomas Willis，1621-1675年）（图1）介绍了他的九对神经系统，但许多解剖学家扩展了各种颅神经的分支和起源，包括蒙罗（Monro）、温斯洛（Winslow）、哈勒（Haller）、安德斯奇（Andersch）、亨特（Hunter）和梅克尔（Meckel）。这些解剖学家的工作为德国解剖学家塞缪尔·索默林（Samuel Soemmerring）在1778年的博士论文奠定了基础，他将12对颅神经分类为我们今天所认识的（图2）。神经外科医生尤金·弗拉姆（Eugine Flamm）的开创性历史文章（图3）以及其他一些历史评论详细阐述了颅神经发现的演变。
脑干反射的发现
最早被认识到的反射之一是眨眼反射。眨眼反射是一种由脑干回路介导的保护性眼睛闭合反射。Overend将其命名为“额反射” ，但这个反射还有许多其他名称。术语包括响应的肌肉或被认为是负责的机制（例如，上颌骨反射、三叉神经-面神经或鼻-眼睑反射和头-眼睑反射）。Wartenberg在他关于反射的经典著作中概述了上述反射名称，并提议用“眼轮匝肌反射”（“快如眨眼”）来取代它们。在患有脑炎帕金森病的患者中，这种反射会增强（在额头上敲击，尽可能往后至顶点），它成为了帕金森病的一个标志。可以通过用反射锤敲击眼睑褶皱来演示。如今，眼轮匝肌反射和眨眼反射这两个术语都在使用。手部眨眼反射需要脑干回路，但还有来自更高级皮质区域的自上而下的调节。眼轮匝肌反射的传入路径是三叉神经，传出路径是面神经。在三名符合脑死亡的临床和脑电图标准的病人中，眼轮匝肌反射的早期和晚期组分双侧均缺失。这些初步观察表明，研究眼轮匝肌反射是一种简单的、客观的床边神经生理学测试，用于脑干功能的测试。在广泛的大脑半球病变中，观察到对眉间敲击持续闭合和眼睑痉挛的反应。
在20世纪初之前，脑干的临床检查并没有被系统地描述。Herbert Mayo在Whytt关于识别神经束的工作基础上，假设了鸽子中的一个反射弧（即视神经、脑脚[cerebral peduncles]、视丘[外侧膝状体]）。其他脑干反射的认识历史上定义较少。几个世纪以来，脑干（尤其是颅神经）的临床检查是零散的。教科书继续强调疾病，“颅神经的检查只与疾病过程的体征和症状有关。”挪威的Monrad-Krohn被认为是第一个系统性检查颅神经的人，但他没有包括昏迷期间的检查；特别是角膜和咽反射，是后来才考虑的。
角膜反射的起源尚不完全清楚，但从第三神经到第七神经核的反射回路测试了一个大的脑干区域（中脑高区至低桥脑区）。Wartenberg在他的工作中并没有仔细描述其技术。最值得注意的是，他观察到深麻醉时它可能会消失。
脑干反射的发现在临床上具有重要意义，以下是一些关键的历史里程碑和发现：
眨眼反射（Blink Reflex）：这是最早被认识的脑干反射之一，由脑干回路介导。Overend首次描述了眨眼反射，并称之为“额反射”。Wartenberg在其经典著作中提到了眨眼反射的不同名称，并建议用“眼轮匝肌反射”来统一命名。眨眼反射的传入路径是三叉神经，传出路径是面神经。
前庭-眼反射（Vestibulo-ocular Reflex）：Ethelberg和Vaernet首次发现昏迷患者中受损的前庭-眼反射，他们通过冷水刺激展示了眼球的协同运动障碍[13]。这种反射的异常与被盖区的脱髓鞘相关。Klingon也独立发现了昏迷中前庭-眼反射受损的情况。
眼心反射（Oculocardiac Reflex）：压迫眼球引起的心率减慢，是另一种重要的脑干反射。
角膜反射（Corneal Reflex）：虽然角膜反射的起源不完全清楚，但这个反射回路从第三神经到第七神经核测试了一个大的脑干区域（中脑高区至低桥脑区）。Wartenberg观察到深麻醉时角膜反射可能消失。
脑干反射的临床应用：1978年，一项系统性的心脏骤停研究测试了对昏迷患者脑干损伤的临床评估，并确认瞳孔、角膜和眼心反射对于预后是必要的，这强调了脑干反射在昏迷患者神经学检查中的重要性。
这些早期的研究为使用临床测试评估脑干功能铺平了道路，并在神经学领域内对于昏迷患者的脑干功能评估中发挥了重要作用。通过这些反射的检查，医生可以评估脑干功能的完整性，并对患者的预后做出判断。
译者简介
钟俊杰，医学博士，复旦大学附属华山医院神经外科主治医师。博士期间师从朱剑虹教授，从事认知障碍与神经再生，及干细胞研究。
