引言： 鼻内镜术后慢性硬膜下血肿的危险因素仍不明确，日本的研究者回顾性研究了这一问题，结果发表于今年3月的《JNS》杂志。
背景
鼻内镜手术（EES）在20世纪后期作为一种微创手术被引入垂体病变的治疗。与传统开颅术相比，该手术不仅在直接手术通道到颅底腹侧方向具有实质性优势，而且由于其手术视野的近距离观察，也比显微镜下的经蝶窦手术提供了更好的视角。此后，由于光学设备和手术器械的显著进步，EES已成为垂体病变以及其他颅底腹侧病变的标准治疗方式。在EES中，在切除垂体肿瘤或打开硬膜以进入硬膜内病变时，破坏鞍膈并不罕见。这导致术中脑脊液（CSF）漏，随后发生不同程度的术后积气，从手术部位的局部气颅到大范围气颅，包括纵裂和侧裂，以及硬膜下腔的凸面，在开颅手术中，术后积气可以通过在硬脑膜闭合时用生理盐水或人工脑脊液灌洗来尽量避免，而在硬脑膜内暴露的 EES 中，术后积气则不可避免且无法改变。
虽然术后气颅可引起头痛、头晕和恶心/呕吐，但通常与神经功能障碍无关，可自行消失。然而，在开颅手术中，众所周知，术后气颅可导致慢性硬膜下血肿（CSDH）。另一方面，虽然也有一些病例报告和系列报道了EES后的CSDH，但没有基于大量患者的EES中CSDH发生率的连贯研究。此外，迄今为止还没有分析过气颅与术后CSDH之间的关系。综上所述，本研究的目的是阐明鼻内镜手术后CSDH的详细概况，并检查其危险因素，重点研究其与术后积气的关系。
研究方法
方法
患者选择和数据收集
2016年11月至2022年12月，我院共进行了335例EESs手术。在这项研究中，我们回顾性收集了患者的资料，这些患者因颅底病变导致Esposito 1级或更高级别术中脑脊液漏而接受EES治疗，并在术后1至3个月随访CT或MRI。患者记录在接受EES时的年龄、性别、诊断和全身性合并症（肾/肝功能衰竭、血小板减少症、抗血栓药物的使用和饮酒）回顾。手术因素包括硬脑膜缺损的位置(鞍；前、中、后颅底；及其组合)和Esposito grade3。本研究经东京大学医院机构审查委员会批准。
术后处理和放射学评价
如前所述，我们专门采用多层、无血管化、皮瓣为基础的颅底重建。直到2021年10月，几乎所有硬膜内暴露的患者都使用腰椎引流（LD），然后选择性地用于斜坡硬膜缺损的患者；根据硬脑膜缺损的严重程度和位置，手术持续2-5天。我们在所有患者手术后前往重症监护病房的路上例行地立即进行CT检查（CT0）。术前和术后CT图像评估方案如图1所示。
图 1. 硬脑膜下间隙和气颅的术前和术后 CT 图像评估。首先，测量术前硬膜下间隙的宽度。其次，我们测量了CT0 上局部积气的最大直径以及远处积气（凸面和脑室）的最大直径和厚度。POD = 术后一天。
考虑到脑萎缩是CSDH的已知风险，在术前CT图像上测量额叶硬膜下间隙的大小。使用CT0评估术后气颅的范围和位置。“局部”气颅被定义为手术区及其邻近空间的气颅，在轴向切片上测量其最大直径。“远端”气颅，被细分为“凸面”和“脑室内”，4被定义为位于与手术区不接触的远隔的气颅，其最大直径和厚度在轴向切片上测量。每位患者测量局部气颅，每侧测量远端气颅，术后脑脊液漏发生时也记录。
对所有患者常规进行系统的放射随访。作为随访影像学评估，常规在术后第7天进行第二次CT检查，术后2-4周进行第三次CT检查，并在约3个月后对所有患者进行MRI评估原发疾病。任何神经系统症状和体征，如头痛和虚弱，都需要进行影像学检查。通过随访的CT或MR图像回顾CSDH的发生率。当它发生时，回顾其详细的时间过程、相关症状、干预措施和结果。我们只对有症状的CSDH进行钻孔手术；对无症状患者进行密切监测，一旦出现症状立即进行手术治疗。
统计分析
对每个半球进行远端气颅和CSDH的评估。计算CSDH的发生率。采用连续变量的Kruskal-Wallis检验和分类变量的Fisher精确检验，比较不同Esposito分级中CT0上气颅的存在和程度。采用双变量和多变量logistic回归分析评估EES后CSDH的危险因素。对于多变量模型中输入因子的选择，采用截断p值为0.25的逐步变量法。在本研究中，p值<0.05被认为具有统计学意义。然后，我们进行受试者工作特征（ROC）曲线分析，以评估具有统计学意义的连续变量的截断值，对术后CSDH的发展有重要意义采用JMP Pro 16软件（SAS Institute Inc.）进行统计分析。
研究结果
结果
患者特征和手术资料
共纳入159例患者（318侧）。患者的基线特征和详细的手术过程摘录于表1。10例患者（6%）可能存在出血风险，如肝/肾功能衰竭、血小板减少或使用血液稀释剂。16例患者（10%）有长期饮酒史，但没有人符合酒精滥用或依赖的标准。51例鞍区病变，108例前、中、后颅底病变。直接EES（经鞍入路）43例（27%）；他们都患有垂体神经内分泌肿瘤。116例（73%）患者进行了扩大EES，包括经蝶、经鞍结节/蝶骨平台、经斜坡入路及其联合入路。Esposito 1级CSF漏22例（14%），2级27例（17%），3级110例（69%）。95例（60%）患者使用LD。术后13例（8%）患者出现脑脊液漏，其中3例（2%）仅通过LD治疗治愈，10例（6%）需要修复手术。10例患者中，8例发生Esposito 3级术中脑脊液漏，2例发生2级漏。
表1. 159 名患者的特征和手术程序
术后CT评价
在CT0，我们没有发现急性SDH。表2总结了气颅的测量结果。在156侧（49%）观察到远端气颅，其中149侧（96%）位于凸面。远端气颅的发生率与Esposito分级相关(分级1.5%；2级，22%；3年级，65%)。18侧（6%）发现脑室积气，均表现为Esposito 3级术中脑脊液漏。中位最大直径为58 mm（范围5-120 mm），中位最大厚度为13 mm（范围1-30 mm）。扩大EES治疗的患者远端气颅的程度明显大于直接EES治疗的患者（p < 0.001）。此外，Esposito 3级脑脊液漏患者比Esposito 1级或2级患者有更大程度的远端气颅（p < 0.001）。在159例患者中，有77例（48%）观察到局部气颅，中位最大直径为15 mm（范围3-35 mm）。局部气颅的发生率和程度也与Esposito分级有关。
表2.根据手术当天Esposito分级对术后气颅进行分层分析
EES后CSDH的发生率及风险分析
159例患者中有6例（3.8%）发生CSDH，其中5例有双侧血肿（共11侧）。所有CSDHs均发生在扩大EES、Esposito 3级脑脊液渗漏和CT0时的凸面积气。从EES到CSDH检测的中位时间为17天（范围9-120天）。CSDH的中位值为42 HU（范围30-53 HU）。1例（0.6%）双侧CSDH患者表现出症状性右侧偏瘫，需要左侧钻孔手术；术后症状迅速消失（图2）。其余5例患者无症状，血肿全部消失，无神经系统后遗症。从EES到CSDH消失的中位时间为80天（范围23 ~ 180天）。
为了分析CSDH的危险因素，我们检查了149侧CT0上的凸面气颅，考虑到CSDH不会在仅局部气颅的患者中发展。双变量和多变量名义逻辑回归分析的结果见表3。在双因素分析中，CT0上凸面气颅直径和厚度的乘积（OR 1.18, 95% CI 1.05 ~ 1.33, p = 0.007）、CT0上局部气颅最大直径（OR 1.07, 95% CI 1.00 ~ 1.14, p = 0.046）和术前硬膜下间隙≥5mm （OR 7.44, 95% CI 1.20 ~ 46.25, p = 0.031）是具有统计学意义的危险因素。没有病理与CSDH发展的高风险相关。应用LD进行术后管理以预防脑脊液漏也与CSDH的发生无关（p = 0.578）。在多因素分析中，CT0上凸面气颅直径和厚度的乘积（OR 1.21, 95% CI 1.06-1.38, p = 0.004）仍然是CSDH的重要危险因素。尽管相关性无统计学意义，但术前硬膜下间隙宽度≥5mm （OR 8.37, 95% CI 1.00-70.25, p = 0.050）和颅底后位（OR 4.14, 95% CI 0.99-17.21, p = 0.051）倾向于发生CSDH病例。ROC曲线分析显示，凸面气颅直径与厚度之积的截断值为10 cm2可预测CSDH的发展，其诊断评价指标Umekawa等计算如下：敏感性0.82，特异性0.74，阴性预测值0.98，阳性预测值0.2（p = 0.002）。根据我们的常规成像方案，从159例Esposito 1级及以上脑脊液漏患者和110例Esposito 3级脑脊液漏患者中筛选出1例需要手术的CSDH。
图 2. 唯一一个需要进行钻孔手术的病例。一名 58 岁的女性患者患有鞍结节脑膜瘤，接受了 EES，CT0 显示双侧凸面气颅（右侧 50 × 11 毫米，左侧 67 × 15 毫米；A ）。尽管双侧凸面气颅几乎缩小，但术后7天硬膜下间隙的最大宽度为 5 毫米。（B），患者在术后第 19 天出现右侧偏瘫，CT 显示双侧 CSDH。（C）。钻孔引流（D）后，她的症状完全消失，硬膜下间隙在 3 个月内逐渐缩小（E），6 个月后完全消失（F）。
表 3. 149 侧颅底内窥镜手术后 CSDH 的风险分析，CT0 显示为凸面气颅
表4.报告内镜颅底手术后 CSDH 的研究综述
研究结论
硬膜内暴露的EES后CSDH发生率为3.8%，症状性CSDH发生率为0.6%。术后立即CT显示广泛凸面气颅是CSDH后续发展的危险因素；因此，对于高危患者，需要仔细随访。
讨论
在本研究中，我们发现EES后发生术中脑脊液漏的CSDH发生率为3.8%，有症状的CSDH中0.6%需要手术干预。术后凸面性气颅的程度与CSDH显著相关。在文献中，EES后的CSDH偶有报道；然而，没有对其发病率和危险因素进行综合研究。正如我们在表4中总结的那样， Yang等人报道了CSDH发病率为2.1%（1/47），Liebelt等报道的发病率为0.5%（200人中有1人），Wilson等报道的发病率为2.2%（135人中有3人）。这些作者都没有提到与CSDH相关的危险因素。虽然我们的发病率似乎略高于他们，但这可能是由于研究参与者的差异；他们纳入了Esposito 0级患者，而我们没有。考虑到在我们的队列中或之前的研究中没有Esposito 0级脑脊液漏患者发生术后CSDH，我们的结果似乎更实用。从另一个方面来看，这种差异也可能是由于我们完善的影像学随访方案，便于无症状CSDH的检测。
我们发现，随着术后即刻凸面气颅程度的增加，后期CSDH形成的风险增加。这一结果直观上是有意义的，因为据报道，术后气颅是幕上动脉瘤开颅术后CSDH的一个危险因素。在以往的EES后CSDH病例报告中，大多数患者术中发生Esposito 3级脑脊液漏，这一事实也支持了气颅程度是影响后续CSDH形成一个重要因素的观点。更实际的是，我们的分析表明，CT0上凸面气颅直径和厚度的乘积的截断值为10 cm2，可以用作CSDH发展的预测指标。这种定量评价至今尚未尝试，因此是我们研究的优势之一。
我们的分析还表明，在预测CSDH发展风险时，术前硬膜下间隙厚度≥5mm和后颅底硬膜缺损可能被纳入考虑，尽管两者之间的关联没有统计学意义。在动脉瘤手术的文献中，Lee等报道术前脑萎缩患者容易发生CSDH。尽管术前未进行影像学评估，但Ohno等和Kawabata等报道了一项进展
年龄也是术后CSDH形成的危险因素。我们的研究结果和之前的研究结果表明，术前脑萎缩可能影响硬膜下空间的持续扩大，导致SDH腔的形成。此外，后颅底手术的性质，1)往往需要更大的硬脑膜缺损，2)由于EES的头部位置，比前颅底更靠近尾部，导致更多的空气流入，这可能与我们的结果有关，提示CSDH形成的潜在危险因素。颅底重建时降低头位和硬膜内冲洗可有效减少术后气颅，理论上可降低CSDH形成的风险；然而,进一步研究对评估安全性和有效性至关重要。
尽管CSDH的风险很小，但EES有许多远远超过风险的好处。EES比传统的开颅手术侵入性小，缩短了患者的恢复时间和住院时间。此外，EES具有显著的外观优势。本研究强调了提高对CSDH可能性认识的重要性，并介绍了一种识别高危人群的预测方法。对高危人群进行常规影像学随访检测CSDH的建议仍然是一个不确定的主题。然而，有必要向这些病人提供有关此事的全面解释。
这项研究有几个局限性。首先，由于这是一项在单一机构进行的回顾性研究，因此不能排除选择偏差。第二，虽然纳入的患者相对较多，但CSDH的发病率仍然很低，为3.8%；为了提高我们研究结果的可靠性和普遍性，需要对更多的患者进行进一步的研究。第三，由于门诊随访时间因患者而异，我们无法确切知道EES后CSDH何时形成。第四，在检查气颅的范围时，理论上容积法会更好。同时，这种测量方法耗时长，不适合临床应用。我们的二维测量在可访问性和可用性方面似乎是一个很好的替代品，因为它可以很容易地用于临床实践，而不管医学成像工具的类型。
译者：伏鹏飞，四川广元人，华山医院神经外科博士，师从胡锦教授，主要从事中枢神经系统损伤修复及神经重症的临床和科研工作。
