数据来源：
我们检索了 MEDLINE、PubMed、Embase、Cochrane 图书馆及未发表的文献，从数据库建立到2024年2月27日。
研究选择：
我们纳入了将危重成人患者随机分配到视频喉镜（VL）与直接喉镜（DL）进行气管插管的随机对照试验（RCTs）。
数据提取：
审稿人独立并重复筛选了摘要、全文并提取了数据。我们使用随机效应模型汇总数据，使用修改后的 Cochrane 工具评估偏倚风险，并采用 Grading Recommendations Assessment, Development, and Evaluation 方法评估证据的确定性。我们在 PROSPERO 上预注册了该协议（CRD42023469945）。
数据综合：
我们纳入了20项随机对照试验（共4569名患者）。与DL相比，VL可能提高首过成功率（FPS）（相对风险[RR]，1.13；95% CI，1.06-1.21；中等确定性），并可能减少食管插管（RR，0.47；95% CI，0.27-0.82；中等确定性）。VL可能导致更少的误吸事件（RR，0.74；95% CI，0.51-1.09；低确定性）和牙齿损伤（RR，0.46；95% CI，0.19-1.11；低确定性），并且与DL相比可能对死亡率没有影响（RR，0.97；95% CI，0.88-1.07；低确定性）。
讨论
在本次系统综述和荟萃分析中，我们发现中等确定性的证据表明，与直接喉镜（DL）相比，视频喉镜（VL）可能提高首过成功率（FPS）。此外，VL可能减少食管插管的发生率，并可能减少误吸事件和牙齿损伤的发生率。与DL相比，VL在最长时间点对死亡率可能没有影响，对插管期间心脏骤停、插管时或插管后1小时内的死亡率、低氧血症、低血压和咽喉痛的影响尚不明确。
FPS率的提高与VL改善声门可视化的先前证据一致，而声门可视化的改善已被证明与更高的FPS率相关。这也与最近一项研究的结果一致，该研究表明在接受全身麻醉的患者中，使用VL的FPS率有所提高。鉴于危重患者的复杂性，未能展示VL对死亡率的影响，可能与患者住院期间存活的许多其他因素有关。
对于经验较少的插管者，使用VL是否能带来额外的好处是一个重要的问题。我们展示了VL在各类气道操作人员中的益处，尽管这一效果在新手插管者中最为明显。这与最近一项针对非危重患者接受全身麻醉的荟萃分析结果一致，尽管与其他危重患者的荟萃分析有所不同，这些分析未发现插管者经验对效果的修改作用。这一亚组效应的差异可能是由于我们更大数据集中对这一问题进行了更深入的探讨。
各项研究中诱导药物的使用和是否使用肌松剂差异较大，基于这些因素的亚组分析未能展示效果的改变。这与一些早期研究不一致，后者表明在使用DL时，使用肌松剂能提高FPS。这一差异可能与不精确性有关，因为只有少数纳入患者未使用肌松剂，这影响了发现效果的能力，即使该效果存在。同样，本次综述也未发现通道型和非通道型VL之间的亚组效应，尽管通道型VL设备的插管仅占少数纳入患者。此外，任何几何形态的VL设备与DL相比，均表现出更高的FPS率。标准VL设备和高角度VL设备之间在FPS率上没有差异。最后，事后分析发现，选择性插管和紧急插管的患者之间没有亚组效应的差异。值得注意的是，其他干预措施（如预氧合、预处理药物、诱导药物和血管加压药）往往未进行标准化或报告，可能导致临床异质性。
虽然这些发现与最近的一项系统综述和荟萃分析大体一致，但我们通过纳入更多数据和更细致的亚组分析提供了更高的准确性和相关性。首先，我们纳入了7项额外的随机对照试验（RCT），包括641名额外患者，从而提高了证据的确定性。其次，鉴于更多的证据，我们能够仔细检查效果修饰因素，并展示重要的、可信的亚组效应，包括VL对经验较少的插管者的改善效果。第三，我们采用了严格的研究方法，包括GRADE确定性评估和ICEMAN工具评估亚组分析的可信度。
尽管这些发现和非危重患者群体中的证据同样表明使用VL提高了FPS率，但数据仍然存在显著的不一致性和不精确性。然而，考虑到不同实践、病例组合、设备和操作者之间的异质性，这并不令人惊讶。值得注意的是，试验序贯分析（TSA）确实在VL有利的情况下越过了传统边界。因此，虽然未来的研究可能会改变效果的大小，但它们极不可能使效果方向发生根本性变化。最后，基于临床经验，许多临床医生已经相信VL的优势。值得讨论的是，虽然FPS并不一定是以患者为中心的结果，但它仍然是患者为中心结果的重要代理指标，因为首过失败可能导致一系列影响，最终可能对患者产生不良后果。特别是某些患者在多次插管尝试后恶化的风险更高（如Pao2/Fio2 ≤ 200的患者）。由于这些患者仅占研究人群的很小一部分，未来的RCT将需要非常大的样本量。最近的观察性数据显示，FPS与较低的围插管不良事件发生率相关。鉴于这些因素以及本报告总结的现有证据，VL相对于DL在危重患者插管中的优越性似乎相当明确，尚不清楚进一步的研究将如何改变这一范式。这一点尤其重要，考虑到VL的受欢迎程度不断上升，特别是最近的分析表明，与DL相比，VL在住院期间具有重要的成本节约作用。考虑到日益增长的临床偏好、潜在的成本节约及其低维护成本，VL的使用预计将更加普遍。目前，VL普及应用的主要障碍仍是初始采购成本。然而，随着大多数新技术的普及，VL设备的可及性应随着成本的下降而提高。
本研究的优势包括：这是迄今为止最大的一项关于该主题的荟萃分析；遵循了预先注册的研究协议；全面的文献检索，包括未发表的资源；重复且独立的筛选和数据提取；应用GRADE和ICEMAN评估证据的确定性和情境化结果。虽然我们提供了更多关于VL相对于DL影响的确定性，但关于刀片几何形状以及VL在困难气道中的使用等重要问题仍然存在，需要进一步的高质量RCT来解答。
本次综述也有一些局限性。尽管纳入了最近期和最大规模的RCT，但许多结果因不精确性导致证据确定性较低到非常低。只有两项纳入研究报告了基于预计气道困难的差异化结果，且由于这些定义的不一致性，无法进行亚组分析。大多数纳入研究中的插管者为非专家，这可能限制结果的普遍性。此外，研究中关于插管者经验的分组存在显著的变异性，可能影响亚组分析结果。几项研究未提供足够细致的数据，无法进行紧急和选择性插管比例的亚组分析。最后，许多纳入研究未提供足够详细的信息来评估插管失败、低血压、低氧血症、心脏骤停、死亡率或咽喉痛的结果，导致结果不确定。
