研究背景 |
图像引导静脉溶栓治疗和机械血管内干预的发展彻底改变了急性缺血性卒中的治疗格局。近年来，血管内取栓术的范围已经扩大，能够治疗前循环和后循环中的大血管闭塞。在不久的将来，包括中等血管闭塞和较大梗死核心体积的治疗在内的进一步进展有望扩大血管内取栓术的适应症。这种演变可能会导致血管内治疗在临床实践中的使用增加。同时，鉴于缺血性中风主要影响老年人，在接受机械取栓术的患者中经常出现高血压、心力衰竭、糖尿病、肾病和癌症等合并症。特别是对于经历更长时间、更复杂干预的老年患者和依从性较差的患者，需要全身麻醉，而不是清醒镇静，然后进行机械通气。因此，患者通常需要在介入后转移到重症监护室（ICU）继续机械通气，并在某些情况下解决其他并发症，如血流动力学不稳定或感染。
重症监护室综合患者护理的一个关键方面是液体管理，需要对液体摄入、当前液体状态和尿液排出进行细致的监测。这对于维持有效循环量、血浆渗透压在相对较窄的范围内以及电解质在生理范围内至关重要。有效的液体管理需要根据各自的疾病及其潜在的病理生理学进行适当的调整。然而，以正累积液体平衡为特征的液体超载与重症患者死亡率的增加有关，可被确定为重症监护室急性肾损伤的独立危险因素。在神经学方面，研究表明，急性脑功能障碍，包括谵妄和昏迷，与液体超载有关。在神经重症监护室通常治疗的各种疾病中，如创伤性脑损伤和蛛网膜下腔出血，更积极的液体平衡与不良后果有关。
然而，尽管有迹象表明，在早期恢复阶段脑含水量升高可能会导致持久的组织损伤，但目前关于中风患者液体管理的数据仍然有限。即使是Cochrane综述和指南也承认，缺乏数据来指导静脉输液的量和持续时间。这些建议强调对液体平衡进行仔细和多模式的监测，个性化更换和维持血容量。在一项针对大半球卒中和去骨瓣减压术患者的回顾性单中心分析中，研究表明，累积的净液体平衡独立地导致了第90天的功能结果不佳。
因此，液体平衡的管理是重症监护的一个关键方面，对重症患者的发病率和死亡率有重大影响。目前，中风患者的液体管理没有标准化的指导方针，特别是那些接受取栓术和随后入住ICU的患者。这突显了在这一领域进行进一步研究的必要性，以提高缺血性卒中重症患者的重症监护质量，并优化患者预后。
研究方法 |
研究设计
该研究是在单中心观察性队列研究的框架内进行的回顾性分析。研究所在的重症监护室拥有140张重症监护室床位，每年治疗约5700名患者。
伦理批准和患者同意
研究方案获得了当地伦理委员会的批准（参考号WF-059/20），并遵守了《赫尔辛基宣言》的原则。由于采用了回顾性研究设计，因此不需要书面知情同意书，因为在研究处理和评估之前，所有数据集都已去标识。
参与者和数据来源
重症监护室配备了Dräger®监测系统。患者的人口统计信息、实验室值、动脉血气样本和生命参数集中存储在Dräger®支持的集成护理管理器（ICM）软件中。通过使用被动保存的报告数据库和Dräger®的ICMiq工具，可以方便地访问数据。所有在研究期间（2015年3月至2021年6月）接受取栓术并随后入住重症监护室的中风患者均纳入分析。出院时，分别使用mRS和美国国立卫生研究院卒中量表（NIHSS）评估功能和神经系统结果，包括重症监护室、卒中病房或神经正常病房。中风后90天，再次使用mRS d90评估功能结果。首次就诊时没有记录在案的NIHSS或初始NIHSS为42（表示到达时处于机械通气状态）的患者，以及出院时没有NIHSS或mRS d90的患者被排除在外。这些排除标准用于确保入院和出院时有效的NIHSS以及mRS d90的可用性，以评估有利和不利的结果。
数据分析和统计
数据处理是利用R软件环境（版本4.1.2）以标准化的基于脚本的方式进行的。对于图形的最终构图，使用了Adobe Illustrator®（版本24.3）。前面已经详细描述了数据预处理步骤。
每班至少记录一次所有液体摄入和尿液排出量，并由相应的护理人员进行。对于液体摄入，我们考虑了24小时内所有有意给药的液体，理想情况下从早上6点到第二天早上6点。在同一时间段内测量了尿量。根据ICU协议，患者入院时的液体平衡重置为零，无论之前是否服用过任何液体。因此，急诊室或血栓切除术期间由急诊医疗服务提供的液体被排除在分析之外。入院或出院当天的任何“部分”天数均视为“完整”天数。随后，根据前24小时的数据，每天早上6点计算每日液体平衡。对于ICU住院时间超过1天的患者，平均每日液体平衡计算为ICU入院后最初5天内所有每日液体平衡的平均值。该平均每日液体平衡值用于进一步分析。
所有患者的初步实验室检查都尽早进行，最迟在抵达急诊室或入住重症监护室时进行。患者在重症监护室住院期间的后续抽血也被考虑在内，计算所有测试的平均值以方便患者之间的比较。
再通时间定义为患者入院至先前闭塞血管恢复最佳血流之间的持续时间。
不良功能结局定义为mRS d90>2，而不良神经结局定义为出院时NIHSS>5分。训练了一个多元线性回归模型，以预测每位患者在前5天内每天最大液体滞留量的不良结局。该模型根据以下混杂变量进行了调整：合并动脉高血压和糖尿病、性别、年龄、体重、入院时的NIHSS、静脉溶栓、TICI评分和平均血清肌酐水平。
不良功能结局定义为mRS d90>2，而不良神经结局定义为出院时NIHSS>5分。训练了一个多元线性回归模型，以预测每位患者在前5天内每天最大液体滞留量的不良结局。该模型根据以下混杂变量进行了调整：合并动脉高血压和糖尿病、性别、年龄、体重、入院时的NIHSS、静脉溶栓、TICI评分和平均血清肌酐水平。
研究假设，平均每日液体平衡超过1L与较差的神经和功能结果有关。这一决定是基于提倡维持血容量的指导方针、涉及不可测量的液体损失（如蒸发作用、粪便和呼出的空气液体）的临床考虑，以及表明1L代表与不良结果无关的最大可耐受每日液体平衡的统计指征。
在控制上述混杂变量的同时，采用多元逻辑回归模型来评估与二分平均每日液体平衡<1 L或>1 L相关的不良结果。
在评估功能结果时，使用方差分析进行mRS d90偏移分析，比较ICU最初5天内平均液体平衡<1 L或>1 L的患者。mRS d90偏移分析根据性别、年龄、体重、入院时的NIHSS、静脉溶栓、TICI评分、合并动脉高血压和糖尿病以及平均血清肌酐水平进行了调整。为了考虑多重比较，对假发现率进行了调整。分类变量以计数和百分比的形式报告，并使用χ2检验评估平均每日液体平衡<1 L或>1 L的患者之间的差异。连续变量以平均值和标准差（SD）表示，并在评估正态分布后使用t检验在上述组之间进行比较。数据转换、计算和可视化在R中进行。显著结果由*p<0.05、**p<0.01、***p<0.001、****p<0.0001表示。
研究结果 |
招募和研究队列
在研究期间，1252名诊断为急性缺血性卒中的患者接受了血管内取栓术。手术后，638名患者入住ICU，其中553名患者符合预定义的纳入标准。补充图1描述了研究人群的识别过程，以及应用的纳入和排除标准。患者的人口统计数据如表1所示。平均年龄为72岁（SD±13.5岁），性别分布大致相等（54%为女性），入院时的平均NIHSS为17.7（SD±9.8）。57%的患者接受了静脉溶栓治疗。血栓切除术后ICU的平均住院时间为2.4天（SD±2.2）。出院时的平均mRS和NIHSS分别为4.2（SD±2.1）和9.4（SD±7.8），平均mRS d90为4.1（SD±1.9）。
重症监护室液体超负荷与较差的功能和神经结果有关
最初，在血管取栓术后，对表现出不利和有利功能结果（mRS d90>2 vs mRS d90≤2）和神经系统结果（NIHSS>5 vs NIHSS≤5）的患者进行了液体平衡的比较评估。功能结果不佳的患者的平均液体平衡明显高于功能结果良好的患者（图1A:mRS d90≤2:0.3±0.5 L，mRS d90>2:0.7±0.7 L，p=0.02）。出院时，NIHSS也观察到类似的结果（图1B:NIHSS ≤5:0.3±0.5 L；NIHSS>5:0.6±0.6 L；p=0.03）。
随后，研究探讨了平均液体平衡对患者预后的预测能力。值得注意的是，液体平衡与不良功能结局显著相关（mRS d90>2）。具体而言，液体平衡每增加1升，mRS d90>2的患者患病几率就会增加8%（补充表1；β估计值=1.08；95%置信区间1.04-1.11，p<0.01）。此外，研究分析了平均液体平衡是否也可以预测出院时的不良神经结果（NIHSS>5）。再次，平均液体平衡与出院时NIHSS评分>5显著相关（补充表2；β估计值=1.12，95%CI 1.05-1.18，p<0.01）。
取栓术后前5天内平均液体过量>1 L与功能和神经系统预后不良有关
然后根据患者的液体平衡将其分为两组：在ICU的前5天内，平均每日液体平衡超过1L的患者和低于1L的患者（所有描述性参数如表1所示）。两组之间的体重存在显著差异，但年龄和性别没有差异。在ICU的前5天，平均每日液体平衡>1 L的组在入院时的NIHSS明显更高（表1；液体平衡≤1 L:NIHSS 17.3±9.7；液体平衡>1 L:NIHSS 19.5±10.1；p=0.04）。除了大动脉粥样硬化作为潜在病因的不同发生率、肺炎发病率和幕上开颅术外，在常见先决条件、卒中特征、与机械取栓术或ICU不良事件相关的因素方面没有显著差异。平均每日液体平衡>1L的患者需要更长的机械通气（液体平衡≤1L:4.5±6.2h；液体平衡>1L:6.1±6.6；p=0.01）。与平均每日液体平衡量≤1 L的患者相比，日均液体平衡量>1 L的病人每日液体摄入量更高（表1；液体平衡≤1 L：液体摄入量=1.0±0.5 L；液体平衡>1 L：液体摄入量=1.7±0.6 L；p<0.0001）。两组的尿量存在显著差异（表1；液体平衡≤1 L：尿量=0.7±0.4 L；液体平衡>1 L：液体摄入量=0.6±0.3 L；p<0.001）。
研究分析显示，mRS d90评分的分布发生了变化，表明与平均每日液体平衡>1L的患者相比，平均每日液体平衡≤1L的患者的功能结果有所改善（图2和表2；AOR=2.17；95%CI 1.54-3.07；p<0.001）。在所有水平的mRS d90中，方向的转变都是一致的，当表现出平均每日液体平衡>1 L时，mRS d90<3的患者更多，mRS d90≥4的患者更少。一致地，与每日平均液体平衡≤1 L的患者相比，每日平均液体平衡>1 L的病人实现mRS d90>2的几率明显更高（表3；AOR=2.29；95%CI 1.71-13.05，p<0.01）。同样，平均液体平衡>1L的患者出院时NIHSS>5（表4，AOR=1.16；95%CI 1.05-1.29，p<0.01）和出院时mRS>2（补充表3，AOR=1.15；95%CI 1.08-1.23，p<0.01）的可能性更高。
鉴于ICU住院时间可能产生的偏差，研究根据患者的持续时间将其分为两组：>72小时和<72小时。对于ICU住院时间超过72小时的患者（n=439），考虑了最初5天的数据；对于住院时间较短的患者，纳入了所有ICU天数的数据。值得注意的是，ICU住院时间>72小时的患者的平均每日尿量为0.7±0.4 L，而住院时间<72小时的病人的平均每日尿液量为0.5±0.4 L（p<0.05）。根据最初5天的平均每日液体平衡（<1 L或>1 L）对ICU住院时间超过72小时的患者亚组进行进一步分析，证实每日液体平衡>1 L的患者功能结果显著恶化，如mRS偏移分析所示（p<0.0001）。
实验室参数对机械取栓术后的液体平衡的影响
对实验室参数进行了比较评估，以确定可能导致接受血管内取栓术的个体液体潴留的因素。基于之前的研究结果，研究分析了实验室参数，以区分平均每日液体平衡>1 L的患者和平均每日液体均衡≤1 L的病人之间的差异。
尽管指示液体超负荷的实验室参数，如血红蛋白和红细胞压积，没有显示出差异，但平均每日液体平衡>1 L的组的全身感染指标明显更高。两组的C-反应蛋白（CRP）值都升高，但液体潴留的患者显示出明显更高的值（补充表4；≤1 L，平均值±标准差，35.4±34.7 mg/L；>1 L，均值±标准偏差，60.7±58.0 mg/L，p<0.001）。动脉乳酸也明显高于液体过量患者，但两组均在生理范围内（液体平衡⩽1 L，平均值±SD，1.1±0.5；液体平衡>1 L，均值±SD，1.3±0.8，p<0.001）。此外，两组的白细胞计数均在生理范围内，但在液体过量>1 L的患者中再次发现白细胞计数升高（补充表4；液体平衡≤1 L，平均值±标准差，10.300±3300个细胞/μL；液体平衡>1 L，均值±标准差；11.200±3500个细胞/μL，p=0.037）。然而，相比之下，平均每日液体平衡>1 L的患者没有表现出体温升高（液体平衡⩽1 L，平均值±标准差，36.9°C±0.6°C；液体平衡>1L，平均值±标准差，36.8°C±0.6°C，p=0.57）。
为了排除肾功能衰竭是导致体液潴留的主要因素的可能性，研究比较了两组之间的尿素和肌酐，发现两个参数没有显著差异（尿素：体液平衡≤1升，平均值±标准差，17.5±9.1；体液平衡>1升，平均值±标准差，19.5±11.7，p=0.1；肌酐：体液平衡≤1升，平均值±标准差，1.0±0.6；体液平衡>1升，平均值±标准差，1.0±0.6，p=0.74）。
研究结论 |
本研究表明，在ICU住院的前5天，平均每日液体平衡超过1L与接受血管内取栓术的急性卒中患者的不良功能和神经结局之间存在关联。体液潴留可能是神经功能恢复的另一个预测因素。总体而言，这些发现强调了对重症监护室急性卒中患者介入后液体管理进行进一步研究的必要性。
