应激性溃疡出血的预防

应激性溃疡是危重症一种已知并发症，一般护理支持和对因治疗可能降低出血风险。证据表明PPI能有效减少临床和患者上消化道出血数量，但尚不确定预防应激性溃疡对死亡率的影响。编辑对处方药、肠内营养及临床试验进行了评论，发表在2024年10月9日的ICM杂志。

胃或十二指肠粘膜糜烂或应激性溃疡是危重症的一种已知并发症^[1]。一般性护理支持和重症对因治疗是重症医学的基础，可能有助于最大限度地降低应激性溃疡出血的风险。预防应激性溃疡通常用于预防此类溃疡及其后果^[2]，包括患者和家属的焦虑^[3]、检查（如内窥镜检查）、治疗（如输血）以及相关的发病率和死亡率。

直接因应激性溃疡引起的胃肠道出血的死亡罕见，虽然有高度确切证据^[4]表明PPI能有效减少临床^[3,5]和患者^[3]上消化道出血的数量，但尚不确定预防应激性溃疡对死亡率的影响。

处方药

质子泵抑制剂（PPIs）是预防应激性溃疡的主要药物^[2]。尽管H2-受体阻滞剂的处方较少^[2]，但它们的疗效不如PPI^[6]，而且已不再使用该适应症的经过最充分验证的H2-受体阻断剂——雷尼替丁。

处方方法

预防应激性溃疡已被纳入重症监护室（ICU）入院医嘱集、核查表^[7]和指南^[8,9]。在许多情况下，预防应激性溃疡的方法接近于覆盖给药。在当前证据和现有知识差距背景下，另一个特征是更有针对性的个性化处方，权衡每天预防在预先存在的和动态的出血风险的获益^[4]。虽然有可能识别患应激性溃疡风险较高的患者^[10,11]，但基于风险的有针对性的方法忽略了ICU中的胃肠道出血通常发生在没有可识别风险因素的患者中^[3]。

完全基于风险预防方法的另一个挑战是，不可能预测可能发生出血事件的严重程度。通过PPI治疗剂量和其他干预措施（如循环支持、治疗性内窥镜检查）来解决明显的上消化道出血，从而减轻可能发生的出血严重程度。

尽管应激性溃疡通常只引起轻微出血（如短暂的“咖啡渣”胃液），但也可能导致危及生命的胃肠道出血^[4]。有时候，患者重点以及临床重点的上消化道出血存在管理困境（如在存在静脉血栓栓塞和其他需要抗凝的情况下）。

肠内营养

尚不确定肠内营养能否降低出血风险^[4,12]。在两项当代试验中，大多数患者接受了肠内营养，PPI显著减少了胃肠道出血^[3,5]。在SUP-ICU试验的事后分析中，显示泮托拉唑对90天总体死亡率没有影响，肠内营养与胃肠道出血减少、肺炎增加和死亡率降低有关。然而，分配到泮托拉唑和接受肠内营养与全因死亡率增加相一致（OR 1.27，95% CI 0.99-1.64，P=0.06；交互作用P=0.02）^[12]。需要进一步的研究。没有大型试验严格评估建立肠内营养后激性溃疡预防和停药。因此，当建立肠内营养时，数据不足以确认停止预防应激性溃疡。

终止

没有明确指征的情况下，ICU以外的在预防应激性溃疡的处方没有试验数据支持。一项大型倾向匹配研究显示，此类患者肺炎、心血管事件、再入院率和2年死亡率的风险增加^[13]。与所有药物一样，应每天检查预防措施，特别在治疗过渡期间（如转病房和出院时）。

一种潜在的预防应激性溃疡方法反映了符合REVISE试验^[3]和/或SUP-ICU试验[5]纳入标准的患者（表1）。总体而言，这些人群构成了最近一项随机临床试验荟萃分析^[4]中代表的多数患者，该研究证实质子泵抑制剂可显著减少临床上重要的上消化道出血，并且不影响90天死亡率。尽管这种广泛实施的预防应激性溃疡以预防临床重要上消化道出血的方法可能是合理的，但在REVISE试验发表之前制定的最新指南中也提出了其他方法^[14]。

表1. SUP-ICU试验和REVISE试验的纳入标准

治疗效果异质性的探索

除了提供PPI减少患者重要和临床重要上消化道出血的高确定性证据外，来自REVISE和SUP-ICU试验的可用亚组数据还表明，PPI对死亡率的影响可能因基础疾病严重程度而不同^[3-5]。对于SUP-ICU试验^[5]中的患者，PPI与安慰剂相比，90天死亡率的相对风险分别为0.92（95% CI，0.78-1.09）和1.13（95% CI，0.99-1.30），与疾病严重程度较低与较高亚组相比（相互作用P=0.05）。然而，在REVISE试验^[3]中，对于疾病严重程度较低和较高的亚组，PPI与安慰剂的90天死亡风险比分别为0.85（95% CI，0.74-0.98）和1.04（95% CI,0.89-1.20）（相互作用P=0.27）。总之，在SUP-ICU试验[5]中，亚组内效应表明，PPI对疾病严重程度死亡率影响的异质性可能主要是由高严重疾病者死亡率的增加引起的，而REVISE试验数据^[5]表明，这种影响可能主要是低疾病严重程度患者的低死亡率引起的。

鉴于PPI在预防上消化道出血的显著积极作用似乎出现在高严重疾病患者中，需要考虑这些观察结果^[3]。

在比较PPI和H2-受体阻滞剂的PEPTIC试验中，观察到类似治疗效果的异质性。限制PPI与增加高疾病严重程度患者的死亡率有关^[6]。PPI可能增加重症患者死亡率的机制仍是推测性的。进一步的分析可能会确定PPI极有可能增加患者的死亡风险。将机器学习模型应用于随机试验数据集，如REVISE和SUP-ICU，可以模拟基线变量之间的复杂非线性交互作用及其对结果的影响，从而估测个性化治疗效果^[15]。这样的估测可以预测最有可能预防应激性溃疡以预防上消化道出血的患者，以及预防死亡风险增加可能性最小的患者。针对实现预防应激性溃疡的个性化治疗决策的可能令人兴奋，它权衡了在不增加死亡率的情况下减少临床重要出血的可能性的现有数据。

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