早发性癫痫在动脉瘤性蛛网膜下腔出血（aSAH）中很常见，其危险因素已被探讨。然而，血管造影阴性SAH （an-SAH）患者的早发性癫痫发生情况尚不清楚。本研究拟比较两组之间早发性癫痫的发生率和危险因素。研究结果发表在近期的Neurocrit Care杂志上。癫痫发作在蛛网膜下腔出血（SAH）患者中很常见，与不良预后相关。有报道称，动脉瘤性SAH（aSAH）后癫痫发作的危险因素包括较高的Hunt-Hess分级、脑出血和大脑中动脉瘤的位置。然而，很少有研究关注造影阴性蛛网膜下腔出血（an-SAH）的早期癫痫发作。虽然与aSAH患者相比，an-SAH患者的预后更好，但由于基底池和脑室间隙存在血液及其降解产物，他们仍然存在并发症的风险，如脑积水、迟发性脑缺血、脑损伤和癫痫发作。本研究旨在确定an-SAH患者与aSAH患者的早发性癫痫发作的发生率和危险因素（临床症状和脑电图），研究假设，与aSAH患者相比，an-sah患者癫痫发作的频率较低，并且危险因素会根据是否存在潜在的动脉瘤而有所不同，研究结果可以使医疗保健提供者根据患者的风险概况在急性环境中定制癫痫发作预防和管理策略。
本研究回顾了2016年7月至2023年7月期间在一个大容量学术转诊中心住院的一组连续的an-SAH和aSAH患者的临床数据和脑电图（EEG）结果。临床特征、人口统计学和放射学数据，包括修改后的Fisher评分，作为质量改进计划的一部分被前瞻性地收集，并安全地存储在REDCap数据库中（Vanderbilt University, Nashville， TN）。Hunt-Hess评分是在住院第一天评估和收集的，改良Fisher评分是由至少两名经委员会认证的神经危重症主治医生评分的。根据影像学表现将患者分为aSAH或an-SAH。纳入了确诊为动脉瘤性病因（aSAH）的自发性SAH患者，以及基底池弥漫性非中脑周围型动脉瘤型SAH患者，但影像学上没有潜在的血管性或结构性病因，包括脑和颈椎的磁共振成像和两次单独的脑血管造影（an-SAH）。排除了诊断为脑实质周围SAH的患者，纯凸性SAH且基底池无血的患者也被排除。将主要结局定义为患者住院期间的癫痫发作，包括任何临床发作或脑电痉挛。临床癫痫发作由神经重症主治医生根据病史和临床表现判断，包括目睹抽搐或抽搐，伴有或不伴有意识或警觉性水平的损害。将次要结局定义为具有高度癫痫特征的脑电图模式，包括脑电图癫痫发作、发作-间歇连续体（IIC）、侧化周期性放电（lpd）和短暂发作节律性放电（BIRD）。作为综合性脑卒中中心，患者的临床管理主要遵循美国心脏协会和神经危重症护理学会共识的最新建议。所有疑似aSAH的患者都住进了本机构专门的神经危重症监护室。根据本机构方案，所有疑似aSAH的患者都接受抗癫痫药物（ASM），典型的是左乙拉西坦，用于预防癫痫发作，直到动脉瘤处理，一般在入院后24小时内。在治疗的临床医生的判断下，动脉瘤处理后，仅对临床或电图癫痫发作或疑似临床癫痫发作且脑电图上有高度癫痫特征的患者继续进行asm。如果在第一次导管造影中没有发现明显的动脉瘤原因，继续ASM直到第二次血管造影完成。如果第二次血管造影（通常在入院第7天进行）仍未发现潜在病变（an- sah），停止ASM。脑电图采集，使用标准10-20系统进行电极放置。根据临床情况，每位患者的EEG总持续时间从20分钟到数天不等。脑电图的主要适应症是检测或排除疑似临床癫痫发作的患者或意识或定向水平受损的患者的电图发作或癫痫特征。脑电图不常规用于检测迟发性脑缺血在我中心。脑电性发作被定义为癫痫性放电，频率为2.5 Hz或更高，持续时间至少为连续10秒。IIC被定义为在10秒内频率在1至2.5 Hz之间的癫痫性放电。其他脑电图特征，如lpd、BIRD、尖波、尖峰、节律性三角洲活动（RDA）和广义RDA是根据美国临床神经生理学会指南和共识的最新指南定义的。使用均值和标准差来描述具有正态分布的数据，使用中位数和四分位数范围来描述不具有正态分布的特征。认为年龄是一个连续变量；性别、种族、动脉瘤位置及主要治疗方式，改良Fisher量表作为分类变量；Hunt-Hess分级为有序变量。单变量和多变量logistic回归分析用于确定整个研究队列中癫痫发作和高度癫痫特征的危险因素。形成受试者工作特征曲线分析，以确定在研究队列中预测临床或电图癫痫发作的每个个体危险因素的准确性。鉴于aSAH组和非sah组的样本量不等，采用加权回归分析来确定风险因素和结果之间的关联，包括每组的癫痫发作（临床或脑电图）和高度癫痫特征。随后，进行了额外的敏感性分析，以减轻脑电图监测持续时间引起的偏差，将其作为脑电图监测（少于24小时、超过24小时或不进行脑电图监测）的顺序变量，与预测因素和结果相关联。所有分析均使用Stata/MP 15.1 （university Station， TX）进行，如果p值小于0.05，则认为结果具有统计学意义。本研究回顾了554例患者，最终分析中包括394例aSAH患者和79例an-SAH患者（图1）。与aSAH患者相比，an-SAH患者的平均年龄更大(61.9岁[标准差15.9]对56.7岁[标准差13.4]；p = 0.02)。性别差异无统计学意义(an-SAH组56%为女性，aSAH组64%为女性；p=0.16)或种族(白人在an-SAH组中占74%，在aSAH组中占71%；p = 0.26)。89%的aSAH患者动脉瘤治疗方式为血管内治疗。两组住院死亡率无显著差异(24% vs 25%；p=0.87)，或出院时改良rankin评分量表(中位数5[四分位数间距2-6]vs. 4 [2-6]；P =0.08)或出院后3个月(3 [1-6]vs. 3 [1-5]；p = 0.2)。表1总结了研究队列的基本特征和神经系统并发症。![]()
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56例患者出现临床癫痫发作，包括8例an-SAH和48例aSAH (10% vs 12%；p = 0.6)。75%的临床癫痫患者在癫痫发作时没有连接脑电图监测设备。在入院前有癫痫发作或癫痫史的12例患者（10例aSAH， 2例an-SAH）中，2例患者（均为aSAH）在住院期间有临床癫痫发作。259例（55%）患者进行脑电图监测，其中80%持续时间少于24小时但超过20分钟，20%长期监测24小时或更长。在6例患者（5例[1%]aSAH vs 1例[1%]an-SAH）中检测到电图变化；P =0.99)，其中4例意识受损，无惊厥，2例有惊厥。结合临床癫痫发作作为我们的主要结局，两组的临床或电图癫痫发生率相似(aSAH组为13%，非sah组为11%；P = 0.62)。表2总结了基于主要结果的研究队列的临床和影像学特征。![]()
具有高度癫痫特征的最常见脑电图模式是IIC (aSAH 36例[9%]对an-SAH 2例[3%])；p=0.049)，其次是BIRD(12例[3%]aSAH vs 1例[1%]an-SAH；p=0.37), lpd (aSAH 5例[1%]vs. an-SAH 2例[3%]；p=0.39)， aSAH的电图癫痫发作(5例[1%]vs. 1例[1%]在an-SAH；p = 0.99)。与非sah组相比，aSAH组高度癫痫特征在数量上更常见，尽管这种差异不具有统计学意义(58例[15%]对6例[8%]；P = 0.09)。在其他癫痫特征较少的脑电图模式中，aSAH组更常见尖锐波或尖峰(aSAH组83例[21%]，非sah组8例[10%]；P = 0.01)；然而，其他脑电图结果无显著差异，包括RDA(28例[7%]aSAH vs. 10例[13%]an-SAH；p = 0.09)和广义RDA(12例[3%]aSAH vs. 3例[4%]an-SAH；p=0.53)，两组间差异无统计学意义（图2）。![]()
在整个研究队列的单变量分析中，包括aSAH组和an-SAH组，Hunt-Hess分级(优势比[OR] 1.23, 95%可信区间[CI] 1.01-1.51；p=0.045)，修正Fisher评分(OR为1.54,95% CI为1.09-2.18；p = 0.013)，脑梗死(OR 1.91, 95% CI 1.02-3.58；P = 0.043)与临床或电图癫痫发作相关。然而，动脉瘤病因之间没有显著相关性(OR 1.29, 95% CI 0.58-2.84；p=0.52)、年龄(OR 0.98, 95% CI 0.96 - 1.01；p=0.21)，或存在脑出血(or 2.1, 95% CI 0.94-4.5；P =0.068)和癫痫发作（临床发作或脑电图）。由单变量分析中p值<0.1的变量组成的多变量logistic回归模型显示，脑梗死的存在(OR 3.93, 95% CI 1.4-10.8；P =0.008)与临床或电图癫痫发作密切相关，独立于其他预测因素。在敏感性分析中，将脑电图监测的持续时间加入到这个逻辑回归模型中，发现脑梗死的存在仍然与临床或脑电发作显著相关(or 3.46, 95% CI 1.08-11.1；P = 0.037)。研究队列的受试者工作特征曲线分析（图3）显示，从入院时存在的因素来看，只有改良Fisher评分（曲线下面积[AUC] 0.63, 95% CI 0.54-0.74）和Hunt-Hess评分（AUC 0.6, 95% CI 0.5-0.71）预测临床或电痉挛的准确度较低。然而，其他因素，如动脉瘤病因（AUC 0.53, 95% CI 0.46-0.61）、脑出血（0.58,95% CI 0.46-0.7）和年龄（AUC 0.42, 95% CI 0.30-0.54），是癫痫发作的不良预测因子。![]()
aSAH和an-SAH组临床或电图癫痫发作的危险因素对于aSAH组，Hunt-Hess分级（OR 1.25）每增加一级，95% CI 1.05-1.49；p = 0.011)，改良Fisher评分(OR为1.64,95% CI为1.25-2.15；p < 0.001)，脑缺血(OR 3.64, 95% CI 2.12-6.23；p < 0.001)和脑出血(OR 10, 95% CI 1.35-76.9；单变量分析显示，P = 0.017)与临床或电图癫痫发作相关。然而，这些因素都与an-SAH组的临床或电图癫痫发作无关。在随后的加权回归分析中，只有在aSAH组中，Hunt-Hess评分、改良Fisher评分和脑缺血存在仍然与癫痫发作显著相关（表3）。![]()
在敏感性分析中，将脑电图监测持续时间作为协变量加入加权回归模型。在癫痫发作的预测因子中，仅在aSAH组中，脑梗死的存在与临床或电图癫痫发作显著相关，与脑电图持续时间无关(or 3.67, 95% CI 1.03-13.1；P = 0.045)。在整个研究队列的单变量分析中，修正Fisher评分(OR为1.45,95% CI为1.09-1.93；p=0.01)和是否存在脑梗死(OR 2.7, 95% CI 1.55-4.69；P <0.001)与高度癫痫特征的检测相关。然而，动脉瘤病因之间没有显著相关性(OR 0.93, 95% CI 0.49 - 1.76；p = 0.83)， Hunt and Hess分级(OR 1.07, 95% CI 0.89-1.27；p = 0.45)、年龄(OR 0.99, 95% CI 0.97-1.07；p = 0.58)，或存在脑出血(or 1.59, 95% CI 0.78-3.23；P = 0.2)和高度癫痫特征。由单变量分析中p值< 0.1的变量组成的多变量logistic回归模型显示，只有脑梗死的存在(OR 2.55, 95% CI 1.46-4.5；P = 0.001)与高度癫痫特征独立相关。两组均有高度癫痫特征，发生率相似(aSAH为66例[18%]，an-SAH为14例[17%]；P = 0.83)。在单变量分析中，更高的改良Fisher评分(OR为1.56,95% CI为1.13-2.14；p=0.006)和存在脑梗死(OR 2.82, 95% CI 1.55-5.16；p=0.001)仅在aSAH组中与高度癫痫特征相关。Hunt和Hess分级之间没有关联(OR 1.16, 95% CI 0.95-1.41；p=0.14)，存在脑出血(OR 1.04, 95% CI 0.95-1.01；p=0.2)或年龄(or 1.04, 95% CI 0.95-1.01；p=0.2)和aSAH组高度癫痫特征。这些因素都与an-SAH组的高度癫痫特征无关。在由单变量分析的变量组成的加权回归分析模型中，p值< 0.1，只有脑梗死(OR 3.74, 95% CI 1.44-9.68；p = 0.007)与aSAH组高度癫痫特征相关。当脑电图持续时间加入该回归模型时，只有脑电图持续时间仍与高度癫痫特征显著相关(OR 6.33, 95% CI 2.46-16.2；p < 0.001)。早发性癫痫发作在aSAH和an-SAH患者中发生率相似。然而，癫痫发作的危险因素和脑电图特征在这两组之间似乎有所不同。需要更大规模的前瞻性研究来进一步表征此研究的发现。
复旦大学附属华山医院神经外科神经重症亚专业组，目前在胡锦教授团队从事神经外科围手术期出凝血管理及神经重症相关临床、科研工作。
