PMID: 38198543
DOI: 10.1126/sciadv.adj4260
导读
脑出血（ICH）十分常见，在高收入国家占卒中的 10-15%，在低收入和中等收入国家则高达 40%。尽管缺血性卒中的治疗已经取得了进展，但脑出血的治疗却没有，30 天死亡率仍然高达 40-50%。对于急性缺血性卒中患者的救治，目前已经形成了一套完整的优化工作流程并在全球范围内广泛应用，但 ICH 也需要类似的方案化护理。
基于此前的研究进展，由我国学者发起，并联合来自美国、加拿大等多个国家及地区的ICH领域专家提出了脑出血急性期一体化综合诊治策略（Code ICH策略），旨在通过早期和积极的干预措施改善ICH预后。作者在文中介绍了Code ICH ，并强调了重症监护干预对其的重要性，该结果发表在2024年10月的《Intensive Care Med》上。
介绍
由于在症状出现的最初几个小时内血肿扩张的风险很高，因此及时干预对于脑出血的治疗至关重要。对个体干预的研究表明，单独治疗（如降低血压、逆转凝血病和手术血肿清除）有好处。然而，重症医生认识到，最重要的往往是包含多种要素的综合管理方案。多种不同干预措施之间的协同作用似乎比单一干预措施对结果产生更强大的影响。 INTERACT-3试验表明，结合快速血压控制和凝血病逆转等多方面综合护理方法可能会改善 ICH 患者的预后，并且即使在资源匮乏的中低收入国家中也可以做到这一点。这些措施围绕早期决策，包括降低血压、逆转凝血病、神经外科会诊以及增加对 ICH 患者的重症监护。
这就是 Code ICH 的用武之地。Code ICH 是一种全面、标准化的方案，旨在指导 ICH 患者的急性管理。Code ICH 的关键组成部分包括 (图 1):
• 快速成像。立即进行 CT 扫描以确认诊断并评估出血程度。
• 血压管理。尽快开始平稳、持续的血压控制，以防止血肿扩大。
• 抗凝逆转。对于接受抗凝治疗的患者来说，及时逆转对于减少进一步出血至关重要。
• 激活多学科团队，包括神经病学、重症监护、神经外科和急诊医学团队，以协调护理。
• ICU 中的持续监测：跟踪患者状态（频繁的神经检查、瞳孔检查）、动态调整治疗方案以及密切监测不良事件，特别是血栓事件、（亚临床）癫痫和感染并发症。
图 1. 患有脑出血症状的患者应立即进行颅脑成像检查。早期CT和CTA对于检测可能导致脑出血的血管异常和预测潜在的扩张至关重要。对于大多数患者来说，成像目标是 25 分钟内进行CT和CTA。早期血压管理应有具体目标。如果初始全身血压< 190 mmHg，60 分钟内目标血压为 130-150 mmHg；如果≥190mmHg，60分钟内应降低60mmHg。由于扩张风险高，快速逆转抗凝药物至关重要。抗凝逆转目标：在 60 分钟内应使用适当的药物进行治疗，包括维生素 K 拮抗剂：静脉注射维生素 K 和 4 因子凝血酶原复合物浓缩物 (4F-PCC)；达比加群：依达赛珠单抗；Xa 因子抑制剂：4F-PCC 或 andexanet ；抗血小板药物：去氨加压素。初始和连续的神经系统评估对于跟踪疾病进展和检测并发症的早期迹象至关重要。ICH 手术的最佳时机仍在探究中，但经验丰富的外科医生使用微创方法进行早期干预可能会改善结果。维持正常血糖至关重要，因为高血糖和低血糖都会使结果恶化。
总结
最后，Code ICH 的一个关键组成部分是质量改进。仅制定具体目标（例如 60 分钟开始逆转凝血病的时间或达到血压目标的时间）是不够的，有必要在 ICU 和医院收集数据来评估满足这些指标的频率，然后调整 Code ICH 协议以改进这些指标。
在ICU采用 Code ICH 代表了脑出血治疗观念的重大转变。鉴于 ICH 患者通常比缺血性卒中患者病情更严重，并且 ICH 护理需要重症监护干预措施，例如静脉降低血压和血流动力学监测，因此 ICU 是集中护理的正确场所。通过标准化早期积极干预措施并利用综合管理方案，重症监护医生可以显著改善脑出血患者的预后。支持这种方案的证据越来越多，凸显了广泛实施的迫切需要。通过致力于克服现有障碍，医生可以确保所有 ICH 患者获得所需的及时、高质量的护理，以最大限度地提高康复机会。
译者：
成树恒
复旦大学附属华山医院神经外科博士在读，师从胡锦教授。
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