Hey guys，美容填充剂注射的一种罕见但可能具有破坏性的并发症是视网膜动脉栓塞。如果填充剂进入动脉循环并回流到眼动脉，在眼动脉或其更远端的分支（包括视网膜中央动脉）处形成栓塞，从而导致缺血和视力丧失，就会发生这种情况。虽然没有任何治疗方法被证明可以有效恢复眼部或视网膜中央动脉阻塞后的视力，但有一些病例报道称眼部按摩后视力得到改善。眼部按摩产生的压力波动可能会导致栓子机械破裂和/或移位到更远端的血管，从而允许中央视网膜再灌注。此外，眼部按摩期间房水流出可能会增加，按摩完成后，导致眼内压急剧降低并改善眼灌注压。然而，该技术的功效非常值得怀疑，而且据作者所知，此前尚未有报道称该技术可成功治疗美容填充剂注射引起的动脉栓塞。在这里，作者描述了一个因美容填充剂引起的眼动脉栓塞的患者在眼部按摩后视力恢复的独特案例。
病例报告
一名 58 岁女性，既往无明显病史，在眼科评估前约 1.5 小时，在左眉间区域注射透明质酸美容填充剂后，左眼突然失明，被送往急诊科。注射填充剂（RHA® 2 填充剂，0.4 mL）的美容医生还观察到患者在注射后立即出现左眼下垂和左眉间区域前额变紫的情况。由于担心缺血的可能性，医生在几分钟内立即向左侧眉间注射了 4 mL 透明质酸酶，并联系了急救人员，急救人员随后将患者送往急诊室。经检查，患者最初表示她的左眼“视力明显模糊，中央视野中有一个大的暗/黑点”，发现她的视力与手部运动有关，她的左瞳孔中等散大，反应性极小。反向测试显示左侧相对传入瞳孔缺陷。眼压正常为16毫米汞柱。加上患者左侧眼睑下垂和眉间皮肤变色（图 1A） 诊断为美容填充剂引起的眼动脉栓塞。
图1：检查和影像学结果。（A）外部照片显示左侧眉间区域前额紫色变色和左侧下垂。（B）眼部按摩后的眼底照片。蓝色框突出显示了椎间盘鼻上的大斑块。（C）就诊后3天的左眼外部照片，显示结膜充血、角膜水肿/后弹力层皱襞和不规则瞳孔，全部提示眼前段缺血。（D）就诊后3天的眼底照片和（E）就诊后4天的Optos宽视野照片，显示鼻上视网膜变白和视网膜前出血的发展（蓝色箭头）。（F）荧光素血管造影显示多处栓塞，以红色框突出显示。黄色边框的插图显示了1分41秒前的相应区域，当时额外的遮挡很明显。
出院当天进行荧光素血管造影，显示先前提到的栓塞远端存在鼻上无灌注（图 1F）。此外，在不同的动脉中还发现了多个其他更小的、更远端的栓塞，这表明最初的透明质酸斑块已经分解成几个较小的碎片，这些碎片沿着不同的动脉向下移动，除了大的鼻上 BRAO 之外，还导致多个小 BRAO 。黄斑 OCT 正常，Optos超广角图像显示鼻上视网膜变白和黄斑外视网膜前出血（图 1 E）。
在 5 天后的随访中，视力恶化至 20/250 ph NI，可能是由于患者可能眼前段缺血而导致角膜水肿恶化。然而，约 1 个月和约 4 个月后复诊时，角膜水肿和上睑下垂消失，视力提高至 20/100，针孔 20/60-1。重复 Optos 图像显示鼻上视网膜变白和视网膜前出血逐渐消退（图 2）。然而，它们还显示出颞叶周边出现大片楔形色素变化/萎缩区域。这些区域被认为代表Amalric三角形脉络膜梗塞，因为脉络膜缺血是美容填充剂引起的眼动脉栓塞的已知后遗症。目前正在对它们进行监测，鉴于它们的位置，预计不会产生临床上的重大影响。值得注意的是，在栓塞事件后约 9 个月进行了明显的验光，结果显示左眼最佳矫正视力为 20/25-2。
图 2：门诊眼底成像。出院后 5 天拍摄的 Optos 宽视场照片 （A） 和相应的自体荧光照片 （B） 显示颞叶周边的细微圆周高荧光区域（黄色箭头），该区域划分了色素变化导致萎缩的区域~1 个月（C、D）和~出院后4个月（E，F），被认为是Amalric脉络膜梗塞。另请注意随着时间的推移，鼻上视网膜变白和视网膜前出血（蓝色箭头）的消退情况。
讨论
最后，CRAO 后，如果不进行干预，视力很少能自发改善。据估计，有 1-10% 的患者在遮挡后 48-72 小时内会出现自发视力改善，尽管这些已经罕见的病例中改善程度似乎很小，只有不到 10% 的患者视力提高了。然而，从未有报道称这种改善以如此迅速的方式发生，而且时间与眼部按摩直接重合，使得作者的患者不太可能出现这种情况。
还应该指出的是，虽然作者假设患者患有 CRAO，并在眼部按摩后转变为 BRAO，但 CRAO 的存在从未得到明确证明。考虑到情况的严重性，直到眼部按摩后才进行最初的散瞳眼底检查。尽管如此，即使进行了一项检查，也可能对诊断没有帮助，因为 CRAO 中出现的典型视网膜变白伴有樱桃红斑通常需要几个小时才能形成。也就是说，患者的相对传入瞳孔缺陷和报告的中心暗点都强烈提示 CRAO。尽管没有进行正式的视野测试来确认中央暗点，但观察到的鼻上 BRAO 不会产生中央暗点。此外，相对传入瞳孔缺陷在 BRAO 中并不常见，而在 CRAO 中却很常见。此外，观察到的脉络膜梗塞、眼前节缺血、上睑下垂和眉间皮肤变色都强烈表明涉及眼动脉的上游栓塞，这也会阻碍流向视网膜中央动脉。
虽然眼部按摩作为 CRAO 有效治疗方法的证据仍然是传闻，但作者的病例有几个独特的方面，这些方面可能使眼部按摩比通常观察到的更有效。首先，眼部按摩相对较快地开始，大约在刺激事件发生后 1.5 小时。虽然视网膜组织能够在缺血中存活的时间尚不清楚，但对恒河猴的研究表明该时间在 1.5 至 4 小时之间，美国心脏协会关于溶栓治疗急性缺血性中风的有效时间窗的指南为中风发作后 3-4.5 小时内。此外，所采用的眼部按摩技术具有高度侵略性，对眼睛施加显着且快速的压力波动，以至于诱发“瓦尔萨瓦样视网膜病变”，这可能是由于视网膜毛细血管的剪切所致。
据作者所知，这只是第二例报告的由眼部按摩引起的“瓦尔萨瓦样视网膜病变”病例，并且与第一个病例一样，它并没有对视力产生永久性影响。值得注意的是，目前没有关于 CRAO 眼部按摩技术的官方指南，仅建议提倡采用相对温和的方法，包括用手指或 Goldmann 眼底隐形眼镜反复循环施加用力压力，以压入眼睛∼2-3 mm，然后快速释放眼睛。另一方面，作者的技术涉及将眼睛缩进/推回约 5 毫米，并采用快速圆周运动，尽量减少中断。为了获得最大功效，可能需要高度积极的按摩。此外，眼部按摩对于某些斑块物质似乎更有效。值得注意的是，不同透明质酸产品之间的硬度和粘度可能存在显着差异，具体取决于化学交联程度和填充剂的“G-prime”值，该值本质上是其弹性模量/硬度的衡量标准。根据这些特性，作者患者病例中使用的填充剂（RHA® 2 填充剂）似乎比大多数填充剂更柔软、更柔韧。人们可以推测，在眼部按摩过程中，较软的透明质酸斑块比较硬的透明质酸斑块或动脉粥样硬化中常见的胆固醇斑块更容易被移出并远端移位。研究斑块的机械特性（例如，硬度、粘弹性）与其在血管内移动的能力之间的关系将会很有趣。
无论如何，作者的案例表明，积极的眼部按摩可能对透明质酸填充剂引起的视网膜动脉阻塞有效。尽管如此，应该强调的是，该技术的有效性和安全性尚未得到证实。瓦尔萨瓦样视网膜病变的发生虽然在作者的病例中在临床上基本上不显着，但表明该技术并不完全是良性的。其他并发症，例如视网膜脱离和晶状体脱位，这些都与长期用力揉眼有关，或许也是可能的。此外，如上所述，作者的案例有多种局限性。值得注意的是，患者视力在眼部按摩后立即恢复的时间（除了从手部运动到至少数手指视力的改善）是根据患者的主观报告来预测的。此外，CRAO 的存在从未在考试中得到明确证明。因此，该案例不应被解释为积极眼部按摩功效的确凿证据。在就该技术的使用提出建议之前，需要更多的病例证据，最好与实验室数据相结合。
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参考文献
1. Svoronos AA, Scott NL. Vision recovery after ocular massage for cosmetic filler-induced ophthalmic artery occlusion. Am J Ophthalmol Case Rep. 2024 Dec 3;36:102229. doi: 10.1016/j.ajoc.2024.102229. PMID: 39717359; PMCID: PMC11665411.
