为了改善橘皮组织的视觉外观，必须充分强化该复合材料的表层（表皮、真皮、真皮-皮下界面和SAAT）。需要加固表皮和网状真皮以减少WAT突起对皮肤表面的投射，而加固SAAT和浅筋膜则需要加固网状真皮的硬度以适应SAAT的硬度，从而减少突起在真皮-皮下界面上。正如作者之前所证明的，真皮脂肪细胞中胶原蛋白的生成量是皮下脂肪细胞中胶原蛋白生成量的数倍，这可以选择性地强化真皮-皮下界面。值得注意的是，老化皮肤中SAAT向真皮的突出也显着增加，可以作为皮肤老化的标志，这间接支持了早期的假设，即脂肪团与臀股区域皮肤过早老化有关。
在这项回顾性纵向病例系列研究中，作者应用频率为1/3/10MHz或3/10/19MHz的三频LDM（TF-LDM）波来治疗脂肪团，以揭示这些波对脂肪团的影响。脂肪团皮肤，并在长期随访控制期间使用光数字评估和声弹性成像来评估治疗结果的可持续性。
参加者
本研究纳入了20名年龄为27-53岁、患有轻度至重度女性脂肪营养不良的白人女性，她们接受了TF-LDM单一疗法来消除脂肪团（表1）。参与者#2和#19在基线时表现出皮肤高度松弛，并被诊断患有未分化结缔组织发育不良（UCTD）。未完成治疗疗程的个体、患有晚期脂肪水肿的个体以及在过去一年中接受过任何其他治疗方法的脂肪团治疗的个体被排除在本研究之外。所有患者均获得书面知情同意书。
表1：受试者及其治疗参数
研究设计
这是一项单中心、回顾性、实效性、纵向病例系列临床研究。由于参与者可以清楚地识别超声波治疗，参与者和研究护士或医生都不是盲法。该研究是使用运行1/3/10MHz和3/10/19MHzTF-LDM波的LDM Triple设备（Wellcomet GmbH，德国）进行的。在LDM技术中，单个超声波频率快速交替（每1-10毫秒）（图1）。由于细胞和组织都无法对几毫秒的单一机械冲击产生充分的反应，因此它们被迫同时对所有施加的频率做出反应，产生被称为“生物干扰”的效果。
图1：三频LDM模式中的波形：（顶部）–1/3/10MHz，（底部）–3/10/19MHz
治疗由DK Forma诊所（俄罗斯圣彼得堡）提供。所有患者每周接受1-2次治疗，持续8-10个疗程（表1）。Kim Sojung博士（韩国首尔Llas诊所）使用LDM Triple设备进行的初步试点研究表明，这样的疗程次数足以稳定改善橘皮组织外观。治疗期间，整个受影响的臀股区域和大腿均采用标准程序“Cellulite”进行统一治疗，操作参数如下：1/3MHz（1.5/1.5W/cm2，6分钟）、1/3/10兆赫（1.5/1.5/1.5w/cm2，6分钟）在身体的每一侧，这使得这项研究成为一项实效性的研究。所有参与者均接受多次随访对照，最后一次随访时间为最后一次治疗后3个月至18个月（表1）。此外，三个个体（#11-13）接受了1/3/10MHz和3/10/19MHzTF-LDM波的对侧治疗，以比较不同穿透深度的TF-LDM波的效果，这三名患者的TF-LDM应用侧是随机的。使用不含任何额外药理药物的标准超声凝胶作为耦合介质。
临床评估
所有完成治疗过程的参与者都在三个时间点进行评估：基线（T1）、最后一次治疗当天（T2）和最后一次随访期间（T3）。本研究记录了中间随访控制，但未进行评估。六名独立临床医生使用开发和验证的五级临床医生报告的光数字脂肪团严重程度量表（CR-PCSS）评估脂肪团严重程度（0-无，1-几乎无，2-轻度，3-中度，4-严重）评估臀肌区域脂肪团的严重程度。治疗前和治疗后受影响的臀股区域的照片是在一个特殊的房间里拍摄的，以避免外界光线条件的影响。使用10级GAIS量表评估患者满意度，范围从0到10（0-不满意；10-完全满意）。
表2：评估基线（T1）、最后一次治疗当天（T2）和最后一次随访控制期间（T3）的脂肪团严重程度
为了客观化治疗结果，17名参与者在基线和随访期间使用HS50型超声扫描仪（Samsung Medison，韩国）接受了B型超声检查。使用实时压缩弹性成像研究了应用TF-LDM波引起的软组织改变，该成像可以同时显示B模式图像和声弹性图。使用Elasto ScanTM可视化组织硬度基于应变弹性成像方法的技术（线性阵列探头LA3-16A，工作频率为3.0–16.0MHz），该技术可以将超声波在软组织中引起的应变转换为彩色图像（红色-非常低，黄色-低，绿色-中等硬度，蓝色-高硬度）。使用5级量表评估真皮和脂肪组织的弹性：1-主要是红色，2-混合黄/红，3-混合绿/黄，4-混合蓝/绿，以及5-主要是蓝色。在基线和随访时对六个区域（臀肌左/右、股骨左/右和外侧左/右）进行评估。相应的区域显示在声弹性成像图像的右上角。超声检查和声弹性成像研究由西北公共卫生研究中心（圣路易斯）进行。俄罗斯联邦圣彼得堡），这解释了为什么同一患者的声弹性成像的随访术语与光数字评估的随访术语不同。
统计分析
使用统计软件RStudio（PositPBC，Boston，USA）ver.1进行统计分析。计算每个参与者和整个队列在所有三个时间点T1-T3的数据，并表示为平均值±标准差。为了增加识别小效应的可能性，特别是在时间点T2和T3之间，作者应用了队列分析，该分析考虑了所有患者的所有评估，并允许显着增加样本量和相应的统计功效。p<0.05时差异被认为具有统计显着性。
照片数字评估
患者的描述、治疗和随访数据列于表1。在这项研究中，参与者的年龄为27-53（40.80±7.58）岁。他们接受了8-10（9.6±1.0）次TF-LDM治疗，并进行了多次随访对照，最后一次随访在最后一次治疗后3至18（8.35±4.44）个月之间（表1）。
表2列出了六位临床医生在时间点T1-T3提供的CR-PCSS评估。整个参与者队列的CR-PCSS（T1）、CR-PCSS（T2）和CR-PCSS（T3）平均值分别为2.22±0.82、1.18±0.77和0.84±0.77。这对应于T1和T2之间0.93±0.27、T1和T3之间1.38±0.47以及T2和T3之间0.33±0.38的皮肤改善。这些结果如图2所示。
图2：在时间点T1、T2和T3评估平均CR-PCSS值。T1和T2、T2和T3、T2和T3（针对整个参与者队列计算）评分之间的所有CR-PCSS差异均具有高度统计显着性（p<0.0001）。
被诊断患有UCTD的患者#2和#19的改善速度比其他参与者慢。与最后一次治疗当天观察到的结果（1.00±0.00）相比，2号患者是唯一一位在18个月的后期随访中表现出治疗结果下降（1.67±0.52）的参与者。
超声检查
实时压缩声弹性成像的应用可以同时显示B型图像和声弹性图（图3）。B模式下脂肪团皮肤的超声检查显示，未经治疗的脂肪团患者的真皮-皮下界面具有不规则的结构。划分SAAT和sWAT（皮下白色脂肪组织）之间边界的浅筋膜在基线处表现为薄的高回声层。使用TF-LDM治疗8-10次后，真皮-皮下界面得到强化，并呈现出规则的结构，而浅筋膜则显得比基线更厚。
图3：使用实时声弹性成像获得的B超图像和弹性图：（a）基线时和（b）10次TF-LDM后4.5个月随访时。图像显示皮肤和皮下脂肪组织的回声以及浅筋膜和深筋膜结构的变化。图像右上角的颜色条显示组织相对刚度的比例。
使用Elasto ScanTM对完整脂肪团皮肤中的组织硬度进行超声弹性成像可视化，显示真皮和SAAT中多个硬度降低的区域以及浅筋膜的薄弱结构（呈黄色和/或红色）。经TF-LDM波处理后，真皮和SAAT的硬度显着增加，如相应声弹性成像图像中出现的绿色和蓝色所示。使用5级着色量表对真皮和SAAT的弹性进行评估，结果显示，与基线值相比，随访时两种组织以及浅筋膜均得到显着强化（参见表3和图4）。TF-LDM波治疗前后的弹性评分平均值分别为2.96±0.54 vs 4.08±0.48（真皮）和2.91±0.65 vs 3.91±0.60（SAAT）。这些改进具有统计学意义，p<0.001。
表3：基线和后续超声检查期间真皮和SAAT的弹性评分（ES）
图4：基线和随访时六个研究区域（臀部、外侧和股骨）的真皮和SAAT的弹性评分：（a）真皮，（b）SAAT。
由于表3中所示的弹性评分结果具有非常高的显着性，因此作者通过应用贝叶斯t检验对其进行验证。针对真皮不同区域计算的贝叶斯因子和基线与随访配对数据的SAAT（参见表3）远高于临界值100，理论上该值被认为是现有治疗证据的“决定性”效应，这还支持TF-LDM波治疗后真皮和SAAT弹性的显着改变。
本研究中观察到的应用TF-LDM波之前和之后脂肪团皮肤和声弹性成像图像的典型修改如图5和6所示。图5显示了11号患者在基线时、在1/3/10MHz（左侧）和3/10/19MHz（右侧）下使用TF-LDM进行10次治疗后以及4.5个月随访时的照片。放松和收缩的臀股区域。该患者的平均CR-PCSS评分从基线时的3.17±0.41改善至治疗后的2.00±0.00（p<0.05），并在4.5个月的随访控制时进一步改善至1.00±0.00（p<0.05）。图6展示了同一患者在TF-LDM波治疗前后不同部位臀股区域的声弹性成像图像。可以清楚地看到，TF-LDM治疗显着增加了软组织的硬度，这在真皮和SAAT中尤其明显。同时，与1/3/10MHz的TF-LDM波相比，应用3/10/19MHz的TF-LDM波导致真皮和SAAT的硬度明显增强。
图5：患者#11：（a和d）基线，（b和e）使用1/3/10MHz（左侧）和3/10/19MHz（右侧）的TF-LDM治疗10次后，（c）4.5个月随访时；（ac）放松，（df）收缩。
图6：患者#11的臀股区域不同部分的超声弹性成像图像（显示在图像的右上角）：（a、c、e、g）基线；（b、d、f、h）10次1/3/10MHz（左侧）和3/10/19MHz（右侧）TF-LDM治疗后4.5个月的随访；（a和b）和（c和d）-用3/10/19MHz的TF-LDM处理，（e和f）和（g和h）-用1/3/10MHz的TF-LDM处理。
本研究中获得的治疗结果示例如图7-11所示。这些结果表明，经过TF-LDM波治疗后，脂肪团皮肤的外观改善以及目标区域软组织硬度的客观增加。
图7：患者#4：（a）基线时，（b）10次1/3/10MHzTF-LDM治疗后，（c）17个月随访时；（a–c）放松。基线时的声弹性成像（d）和5个月随访时的声弹性成像（e）。
图8：患者#6：（a）基线，（b）10次1/3/10MHzTF-LDM治疗后，（c）6.5个月随访；（a–c）放松。
图9：患者#12：使用1/3/10MHz的TF-LDM（左侧）和3/10/19MHz的TF-LDM（右侧）进行对侧治疗：（a）基线时，（b）10次治疗后，（c）3.5个月随访时；（a–c）捏紧。基线时的声弹性成像（d）和2.0个月随访时的声弹性成像（e）。
参与者对治疗结果的满意度
使用1/3/10MHz和3/10/19MHz的TF-LDM波进行消脂治疗没有副作用、无痛、耐受性良好，并且被参与者高度接受。大多数患者报告治疗后心理社会状态和自信心得到充分改善。根据0到10之间的10级GAIS量表对参与者对治疗结果的满意度进行评估，结果显示平均满意度为8.95±1.49（范围在5到10之间），而11名参与者的满意度为10、39分，3名8分。另外三名参与者（#14、#18和#19）分别评估了他们的满意度7、6和5分，这很可能反映了他们的错误期望。为了便于说明，图12显示了参与者#18（满意度评分6）在基线和最后一次治疗后4.5个月的随访控制时的照片和声弹性图。
图10：患者#14：（a）基线，（b）10次1/3/10MHzTF-LDM治疗后，（c）5.5个月随访；（a–c）捏紧。基线时的声弹性成像（d）和5.5个月随访时的声弹性成像（e）。
正如之前的研究所证明的，LDM波可以有效地用于治疗不同的皮肤状况。本研究中获得的结果表明，使用频率为1/3/10MHz和3/10/19MHz的TF-LDM治疗后，脂肪团皮肤得到显着改善。由六位独立治疗师评估的CR-PCSS评分在所有20名患者中均有所改善。具体而言，T1和T2之间的CR-PCSS评分提高了0.93±0.27（p<0.0001），T1和T3之间的CR-PCSS评分提高了1.38±0.47（p<0.0001），T1和T3之间的CR-PCSS评分提高了0.33±0.38（p<0.0001）。T2和T3。因此，根据CR-PCSS量表，基线和后续对照之间脂肪团皮肤的平均改善超过一级。
超声弹性成像显示，用TF-LDM波治疗后，真皮和SAAT的硬度显着增加（表3），这与光学脂肪团外观的改善相关（见图6、7和9-12）。此外，B超检查提供的客观控制表明，TF-LDM波的应用充分改善了真皮-皮下界面，将其从不规则的边界修改为均匀且连续的边界。这证实了作者之前的假设，即脂肪团的主要目标必须是表皮、真皮、SAAT和真皮-皮下界面的强化。这种强化导致SAAT进入真皮的突出物减少，从而降低了皮肤表面的内部压力，同时增加了皮肤对残留突出物引起的变形的抵抗力。
对用1/3/10MHz和3/10/19MHzTF-LDM波治疗的参与者的声弹性图进行比较表明，应用3/10/19MHzTF-LDM对上层产生了更强的强化皮肤结构，尤其是表皮、真皮和SAAT的结构（图6）。这种效应应该与皮肤和WAT中超声波的频率相关吸收以及由较高频率的超声波引起的更强的机械效应有关。事实上，频率为1MHz、3MHz、10MHz和19MHz的超声波在体内的半值穿透深度分别约为30毫米、10毫米、3毫米和1.5毫米，这意味着应用1/3/10MHz和3/10/19MHz的TF-LDM波可以对脂肪团皮肤进行不同的深度治疗。
图11：患者17：（a）基线时，（b）10次1/3/10MHzTF-LDM治疗后，（c）4.0个月随访时；（a–c）捏紧。基线时的声弹性成像（d）和3个月随访时的声弹性成像（e）。
TF-LDM波对真皮和SAAT的结构修改非常持久。参与个体的最后一次随访控制范围为3至18个月，平均为最后一次治疗后8.35±4.44个月。在这些对照中，16名参与者表现出进一步的改善，3名参与者的治疗结果与上次治疗当天相同。只有2号参与者（被诊断患有UCTD）在18个月的随访中表现出与上次治疗后的脂肪团状态相比治疗结果有所下降。这将该方法与其他脂肪团治疗方案区分开来，其他治疗方案通常会在几个月的相对较短的时间常数内显示出治疗结果的衰减。
值得注意的是，即使在长期随访控制期间，我们也无法检测到参与者（除了患有UCTD的2号患者）治疗结果有任何显着下降，这主要可以通过观察到的真皮和SAAT的强烈强化来解释在接受TF-LDM波治疗的患者中进行声弹性成像（表3）。
本研究获得的结果表明，应用较高频率3/10/19MHz的TF-LDM波可在真皮和浅层WAT中产生更明显的治疗效果，而较低频率1/3/10MHz则可产生更显着的治疗效果。皮下WAT硬度的进一步改善，这凸显了两种波的应用可以进一步改善治疗结果。这个话题应该在未来的研究中进一步研究。另一个悬而未决的问题是，额外的TF-LDM波治疗疗程是否可以进一步改善橘皮组织的状态。
图12：患者#18：（a）基线，（b）10次1/3/10MHzTF-LDM治疗后，（c）4.5个月随访；（a–c）放松。基线时的声弹性成像（d）和随访4.0个月时的声弹性成像（e）。
这项研究有几个局限性。首先，这是一项回顾性病例系列研究，不允许对人口数据或UCTD的影响等其他参数进行任何分析。其次，所呈现的患者队列表现出3至18个月（8.35±4.44个月）之间的随访时间的高度可变性，这使得无法对治疗结果的特征衰减时间得出精确且有统计支持的结论。第三，相对较小的样本量和回顾性研究类型无法进行可靠的统计评估来回答治疗次数如何影响治疗结果及其稳定性的问题。需要进行更多研究来解决这些悬而未决的问题。
这项临床研究表明，应用1/3/10MHz和3/10/19MHz的TF-LDM波可充分改善橘皮组织，这主要是由于真皮和皮肤相关脂肪组织的显着强化所致。连接真皮与浅筋膜。这种改变具有长期特征，并表现出渐进性发展，在停止治疗后至少持续6个月以上。这种治疗方法得到了参与者的高度认可，他们不仅对治疗结果非常满意，而且心理状态也得到了改善。
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参考文献
1. Chervinskaya I, Kuprina NI, Kruglikov I. A Retrospective Pragmatic Longitudinal Case-Series Clinical Study to Evaluate the Clinical Outcome of Triple-Frequency Ultrasound in Treatment of Cellulite. Clin Cosmet Investig Dermatol. 2024 Dec 6;17:2779-2794. doi: 10.2147/CCID.S488977. PMID: 39660032; PMCID: PMC11630702.
