现实生活中，不同医生的注射咬肌的习惯和剂量都不尽相同，有一点注射法、两点注射法、三点注射法、五点注射法……注射剂量也从20U/侧到50U/侧大不相同，出现了蛙鳃问题，大部分的医生都会选择补注剂量来解决，但是我们很少对蛙鳃出现的原因究竟是什么，有过深度的思考。
笔者曾经给大家科普过关于肉毒毒素注射咬肌的并发症总结（复习的宝宝点这里），今天我们就要针对其中一个非常有代表性的“蛙鳃”现象，进行重新思考。
蛙鳃
蛙鳃，学名叫做Paradoxical Masseteric Bulging，即矛盾性咬肌膨出。这是一种非常常见注射并发症，发病生率为0.49%-18.8%。有研究报告称，这种副作用通常发生在注射后2-4周，但可能在24小时内发作；发作后，它通常在10天内恢复。
蛙鳃发生的病因尚不清楚，但目前主流的观点是“肉毒毒素注射得不够深”。
可是平时临床工作中，经常有医生问笔者“我明明注射的深度已经够深了，为什么还是发生了蛙鳃？”
带着这样的疑虑，笔者翻阅了许多文献，终于对这个问题有了一些全新的更深刻的认知。
是的，你注射肉毒毒素的确已经很深了，但是你真的打到了咬肌的深头吗？
关于咬肌的解剖
2014年的时候，上海九院的谢云医生团队做过有一个研究，研究里提出了，咬肌三层收缩的个体差异会导致不同类型的咬肌突出类型。
单片型：21.4%
单束型：33.1%
双束型：28.4%
三束型：6.0%
聚拢高突型：11.1%
由于每个人的个体差异，因此我们可以从上图清晰地看见，不同的人咬肌的深头中头浅头都是不一样的分布，因此谢云医生团队还总结了不同类型的咬肌要用到的不同的注射方法。
我们可以发现，在2014年之前，当我们讨论咬肌解剖的时候，我们更多地关注的是咬肌的浅、中、深三个头的位置与形态。
深下肌腱DIT
2016年，韩国学者Lee等提出了一个全新的概念，即咬肌深下肌腱的存在。
这就要说到咬肌的浅层，咬肌浅层通常被认为仅包括肌肉腹部，但Lee他们发现浅表层有一个很复杂的结构，由一个深而宽的肌腱组成。这个肌腱结构位于咬肌浅部的下三分之一处，Lee等称之为深下肌腱(DIT)。
根据覆盖模式，咬肌与DIT的关系可分为三种类型：A型，DIT覆盖区域IV和V(27%)；B型，DIT覆盖范围V和VI(23%)；C型，DIT覆盖范围IV、V和VI(50%)。
最常见的以注射为基础的方法治疗咬肌肥大，包括在咬肌的下三分之一深度注射肉毒毒素，或在最突出的部位注射肉毒毒素。然而，划重点了，深下肌腱的存在是会阻碍肉毒毒素的均匀分布的。为什么会阻碍？因为肉毒毒素对肌肉是起效果的，但是这层肌腱其实是类似于筋膜这样的东西，肉毒毒素对它无效，不能有效透过。
在实际的徒手注射过程中，由于个体间的形态变化，临床医生无法定位深下肌腱DIT的位置。
接下来我们来看一个蛙鳃的案例，通过超声，我们可以清楚地看见，注射深度没有问题，但是DIT阻碍了肉毒毒素的弥散（由深头向浅头弥散），真正在隆起的，未被肉毒毒素弥散到的，其实是咬肌的浅头。
医生的补充注射方法是，深下肌腱(DIT)较浅的区域注射补偿8U后，蛙鳃消失。
与传统的徒手注射相比，超声引导下的咬肌注射有几个优点。
Part.1
首先，该方法允许在考虑DIT位置的同时进行注射。临床医生可以通过注射到肌肉中比DIT更深、更浅的部位来预防蛙鳃（完美避开DIT）。此外，如果有必要，只需要在对的的位置小剂量注射就可以起到效果。
Part.2
第二，超声引导下的注射可以在注射前和注射过程中实时识别咬肌和周围结构的位置，可以确定咬肌的边界位置，咀嚼肌后侧的腮腺，咀嚼肌前侧的唇肌和颊肌的位置，以防止影响这些结构，并确保毒素注射到目标肌肉。
图A：深层注射（白色为针尖）
图B：浅层注射
Part.3
第三，相同剂量的毒素可获得较大的减容效果。
因此，超声引导下的咬肌注射的优势，你学到了吗？
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参考文献
Bae H, Kim J, Seo KK, Hu KS, Kim ST, Kim HJ. Comparison between Conventional Blind Injections and Ultrasound-Guided Injections of Botulinum Toxin Type A into the Masseter: A Clinical Trial. Toxins (Basel). 2020 Sep 11;12(9):E588. doi: 10.3390/toxins12090588. PMID: 32932891.
Lee HJ, Kang IW, Seo KK, Choi YJ, Kim ST, Hu KS, Kim HJ. The Anatomical Basis of Paradoxical Masseteric Bulging after Botulinum Neurotoxin Type A Injection. Toxins (Basel). 2016 Dec 30;9(1):14. doi: 10.3390/toxins9010014. PMID: 28042813; PMCID: PMC5308246.
Yeh, Y.-T., Peng, J.-H., & Peng, H.-L. P. (2018). Literature review of the adverse events associated with botulinum toxin injection for the masseter muscle hypertrophy. Journal of Cosmetic Dermatology. doi:10.1111/jocd.12721
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