大家好，目前我们临床上常见的各种皮肤填充剂，多用于纠正软组织缺失、轮廓缺陷等问题。其中，最常用的是透明质酸类、聚左旋乳酸类、羟基磷灰石钙类等。尽管这些产品被认为是安全的（在其批准的适应症范围内，并由合格的专业人员注射），但仍旧存在栓塞的风险。
其中，羟基磷灰石钙（Calcium hydroxylapatite,CaHA）相关的血管内栓塞可导致严重的不良事件，主要的临床表现，包括软组织坏死、永久性疤痕、视力损害和失明。很多医生并不了解相关症状的特征及应对方式。
本文参考了一篇SCI文献，发表于Journal of Cosmetic Dermatology,文章针对羟基磷灰石钙术后栓塞的问题，总结归纳了关于CaHA术后致血管损伤的风险识别和治疗，供大家参考。
1. 共识的整理方法
1.1 集合了17名国际美学专家，均具有丰富的注射填充及CaHA栓塞的治疗经验；
1.2 使用PubMed数据库进行全面的文献检索，检索词包括：羟基磷灰石钙、放射、血管损伤、血管闭塞、血管坏死、视力障碍、视力丧失和失明。文章仅限于用英文发表的文章；
1.3 根据收集到的资料汇总整理共识初稿，并征求每位专家的意见；
1.4 组织会议，针对共识存在分歧的部分，让每位专家进行投票，最后，整理输出。
2. 栓塞的预防
图1面部主要动脉及其吻合口示意图。（fb），额支；（pb），顶支；AA，角状动脉；ADTA，颞前深动脉；CA，小柱动脉；DNA，鼻背动脉；颈外动脉；FA，面动脉；ILA，下唇动脉；IOA，眶下动脉；LNA，鼻外侧动脉；MTA，颞中动脉；PA，中央动脉；PDTA，颞后深动脉；SLA，唇上动脉；SMA，颏下动脉；SOA，眶上动脉；STA，颞浅动脉；STRA，滑车上动脉；TFA，面横动脉；颧面动脉
图2视网膜中央动脉栓塞的可能途径。AA，角状动脉；CRA，视网膜中央动脉；DNA，鼻背动脉；OS，眼动脉；SOA，眶上动脉；滑车上动脉。红色箭头：血流方向；白色箭头：填料位移方向。
注射的危险区域：
2.2 实操细节
CaHA应缓慢推注，单点注射量控制在0.1 毫升以内，首选骨膜上进行注射；
注射过程中避免推注阻力过大，发现局部皮肤苍白现象或求美者疼痛明显，必须立即停止；
抽吸回血，受针径、针长、注射器和填充材料流变特性的影响，很难得出可靠评价。在危险区域注射时应使用钝针，但小于27G的钝针与锐针效果相似，并非100%相似。应避免用力过大、动脉平行方向注射。这里需要注意的是，动脉移位尤其危险，包括术后区域和神经血管束；
以逆行方式注射，同时不断移动针头，以免在一个位置沉积大量填充物；
使用含肾上腺素的局部麻醉剂可促进动脉收缩，降低填充物进入血管的风险。但此法易对局部皮肤颜色造成改变，从而错过识别栓塞的最佳时机。
3.栓塞的识别及治疗
3.1 血管受阻致视力丧失
识别症状
面部注射填充后视网膜血供受阻可导致视力突然下降或丧失，合并眼部、面部、头部等剧烈疼痛，可伴有失语、对侧偏瘫等脑梗相关的体征。
早期出现视力下降的处理
视网膜动脉的早期栓塞大约有60分钟的抢救机会（图3），治疗包括：局部和全身眼压降压药，血液稀释，眼部按摩，阿司匹林抗凝，二氧化碳吸入等。目标是快速降低眼内压，使血栓下游脱落并改善视网膜灌注。然而，截止文献发表，仅有一例CaHA栓塞后抢救患者恢复部分视力的案例分享。
眼球按摩：可以促进1-3小时内眼内压下降。患者仰卧位，闭上眼睛向下看时进行眼部按摩，使眼球凹陷几毫米，以每秒2-3次的频率释放压力。持续该动作急抢医院。但是，大剂量注射时，该操作可能会将栓子进一步扩散，增加受损组织的面积。
二氧化碳吸入：鼓励患者在纸袋中进行二次呼吸，增加二氧化碳水平，促进视网膜动脉扩张，并助于清除栓塞。
口服药物：阿司匹林500毫克（欧洲）或625毫克（美国），以避免上游血栓形成，每天口服三次600毫克的己酮可可碱（pentoxifylline），可以改善视网膜的血流，但没有显示出视力改善。
3.2 血管阻塞导致组织坏死
症状识别与临床表现
填充术后栓塞的发病率为每10万例中有1例（0.001%），但共识专家基于彼此经验认为，至少每万例中就有1例（0.01%），特别是在缺乏注射经验的医生身上多见。
临床表现
疼痛：栓塞即刻疼痛明显，但由于CaHA填充混合了利多卡因，一定程度会引起栓塞后疼痛症状的识别困难；
皮肤颜色及状态改变：苍白和褪色通常立即出现。在1至10分钟内可能出现局部皮肤斑驳的变色，24-48小时进展症状包括出血性变化，4-6天出现水疱和脓疱以及5-10天局部组织坏死（图4）。
继发感染：在伤口愈合时存在继发感染的风险。
特殊情况：患者栓塞表现有一定可能出现迟发性表现。由于填充物后期出现了移位，造成局部血运受阻。所以，务必避免填充量过多、压力过大，该症状多见于静脉栓塞。通常伴有钝痛、肿胀、颜色加深，容易被误诊。
血管损伤及临近组织坏死的治疗
起病后6个小时内的急性期治疗（图3）治疗目标：增加局部血管扩张，恢复血运。
该治疗遵循注射含有透明质酸的CaHA出现了急性的血运受阻。
1.出现过度疼痛、皮肤变色时，必须立即停止注射，在拔出针头之前最大程度抽取产品。
2. 在血供循环减少的区域，应使用透明质酸酶进行灌注，可以起到抗水肿及抗炎作用。透明质酸酶的剂量建议每0.1mlCaHA给予600单位治疗，每小时检查一次血运情况。如果在1小时内没有苍白面积减少，指压反应血运修复时间缩短等明显血运好转的表现，则应在每两小时内再次注射透明质酸酶，重复3-4次。
3.热敷和按摩：热敷、按摩的方式促进血管扩张和灌注。当较大的动脉分支被阻塞时，可以有效的将栓子扩散到小动脉中。
4.治疗药物：阿司匹林起到抗凝作用，联合胃保护剂作用下使用。西地那非和他达拉非等药物诱导平滑肌松弛、扩张血管并增加血液流量。在血管事件发生后4小时内，可皮下注射低分子量肝素，以预防栓塞物近端的血栓形成。
5.患者有单纯疱疹病毒感染史的情况下，如果栓塞部位涉及到口腔或鼻腔黏膜，应开具抗病毒药物：阿昔洛韦等。
如果在6小时后局部血液循环未改善，可以考虑其他的意见及干预方式：
1.在没有严重坏死的迹象时，继发感染的可能性很小。在严重坏死的迹象出现时，对使用全身性抗生素达成共识。部分专家建议使用抗炎效果较强的的抗生素如：环丙沙星或克拉霉素等。
2.己酮可可碱（pentoxifylline）400毫克每天三次，改善红细胞的柔韧性并增加组织中的氧气水平，加速软组织坏死的愈合。
3.高压氧治疗：可以将氧气输送到皮肤深层以供缺血组织使用，并减少水肿和促进血管生成。在上述措施实施后，如果受累组织出现暗色，则应在第二天开始进行该疗法。
4.PRP疗法：从患者体内抽取血液，通过离心机获得富含血小板的血浆成份，此含有高浓度的细胞因子和生长因子，重新注射到组织损伤部位。研究表明，PRP可以改善伤口、肌腱和骨骼的愈合。在一例报告中，一位46岁的女性求美者在注射透明质酸填充剂两天后，额部、鼻背和鼻尖处出现了坏死。给予透明质酸酶、口服抗生素和糖皮质激素治疗，未见好转。患者清创后，于栓塞后4天接受PRP治疗，效果满意。
5.红光疗法：已被证明可以改善血管循环并促进乳腺重建手术后坏死伤口愈合，并且可能对即将发生的填充物诱导组织坏死有益。
6.滚动式单极射频可能有助于血管扩张，但目前尚无相关证据发表，因此射频未被纳入该共识。
7.患者必须严格避免接触尼古丁，包括吸烟、电子烟及二手烟。同时避免暴露在极端寒冷中，因为受损的组织更容易受到冻伤伤害。
两位共识作者在本文中描述了鼻背、鼻唇沟填充后注射CaHA引起的坏死的进展及其与上述程序结合后的解决方法，并附有图4和图5。
图 4 案例由David Funt提供。患者在鼻唇沟处注射CaHA后，给予按摩、热敷、口服西地那非4天，50 mg /天、硝酸甘油4天、口服抗生素、伐昔洛韦预防、Aquaphor开放式治疗和每日两次淋浴。图片表明应该避免早期清创，因为患者通常比最初预期的愈合得更好。
图5 一位34岁的女性患者，无皮肤病变或过敏史，用未稀释的CaHA矫治鼻梁和鼻小柱皮肤。注射采用22G-70mm套管，鼻梁内注射量0.3 ml，鼻小柱内注射量0.2 ml （A、B为术前）。手术后观察到上唇区域有轻微的白化。患者未报告任何疼痛，但接受了局麻。术后2小时观察到上唇网状斑纹和紫绀（C和D）。患者被诊断为上唇动脉的一个分支栓塞。患者接受透明质酸酶注射液1500 IU， 0.9% 氯化钠溶液2 ml标准稀释，西地那非100 mg。第二天，患者主诉肿胀，上唇敏感性降低，该区域发蓝(E)。又开了100mg西地那非。手术后第三天，患者主诉粘膜灼烧，肿胀加重，唇部活动减少，鼻尖麻木（F-H）。给予以下治疗：高压氧治疗（1次持续30分钟）、小柱及上唇注射透明质酸酶1500 IU (0.5 ml)、静脉滴注己酮茶碱400 mg / 250 ml 0.9% 氯化钠溶液1 h、地塞米松肌肉注射12mg；Solcoseryl®唇部粘膜凝胶；西地那非100毫克，每日一次。手术后第四天，上唇皮肤呈淡粉色，肿胀减轻(I)。第4、5天重复上述治疗，术后唇部体积大大缩小，皮肤呈淡粉色，粘膜恢复粉红色，嘴唇麻木减轻(J)。积极观察2周，直至缺血症状完全消退。
伤口的治疗
开放性伤口清创应保守，最大限度保留组织，最终预后会很好（图3）。每日更换辅料、监测局部继发感染情况、根据病情给予补水、局部给药。清创后伤口辅料覆盖，隔绝空气，可每2天更换1次，保护敏感的皮肤，降低皮肤破裂的风险，皮肤修复后停止使用。对于不能正常愈合的开放性伤口，PRP治疗有助于将更高浓度的血小板带到伤口部位并对抗感染。
对于抗生素的类型没有达成共识，需要清创同时，进行组织培养，再进行给药。
由于正常组织被纤维物质取代，即使进行清创和积极更换敷料，后期也会导致疤痕形成。保持伤口辅料湿敷，直到完全愈合。使用多种类型的激光，包括：脉冲染料激光、非剥脱性分段激光磨皮和分段激光磨皮。
微针疗法（胶原诱导治疗）有助于改善伤口愈合并减少疤痕形成。该技术通过针刺刺激生长因子和细胞因子的释放。新生的胶原蛋白和弹性蛋白生产以及血管生成。也可以结合生长因子、维生素C和PRP，以增强皮肤再生特性。建议四周一次，10个月才能达到最终结果。
4.研究结论
CaHA注射后的栓塞虽然不多见，但所有医生都应该具备识别和处理能力。本共识中概述的一些治疗方法,可能因国家而异，在此共识文件中列出了关键步骤，可根据自身情况调整。最重要的是栓塞症状识别要迅速，并且立即开始治疗。
尽管流程已经梳理的相对标准，但是确实目前针对CaHA并没有针对性的溶解酶。大家在临床实操时需要谨慎对待，第一时间识别风险，并积极应对。
5.注意事项
1、这个产品对医生技术要求很高，因为一旦栓塞的话，它会把分支堵的很死，然后在抢救时可逆性很差，如果一旦出现并发症的话，基本上纠错的可能性很小；
2、补打是比较困难的，鼻部注射羟基磷灰石钙的临床实验，在一个月后补打，会发现其实都很困难，所以还是建议在第一次注射的时候，就要对产品的性状了解清楚，然后一次性打好。但是一次性的量又不能打多，所以不要把羟基磷灰石钙当成一个堆量的产品。
3、羟基磷灰石钙属于胶原刺激剂，但不像胶原有胶原酶可以溶解，其不能完全被降解，术后并发症若出现结节，触感都很硬，最后只能手术取出。
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