将面部组织固定在解剖位置的韧带是否会随着年龄的增长而松弛，或者韧带插入的骨骼和其他结构的变化是否会导致机械功能改变，使得支撑一个隔室（浅层或深层）内脂肪的韧带可能会疲劳并沿其过程膨胀，从而导致相应脂肪隔室出现下垂，这是有争议的。随着年龄的推移，上颌骨前部和下部的骨吸收会导致中面部后缩，这除了作为中面部软组织下降的真正滑动外，还会进一步降低颧骨皮韧带的骨支撑，以保持其抗拉强度。解决下垂外观的方法需要将下垂的软组织重新定位到年轻人的解剖位置。在这种情况下，增强韧带在骨或皮肤插入处的支撑作用，可以帮助软组织恢复到其原始解剖位置，并达到提升效果。
本文提出的“珍珠串”注射技术考虑了颧骨皮肤韧带（ZCL）的面中部。虽然可注射透明质酸（HA）植入物已被用于改善面部中部的韧带支撑，但与过度填充综合征有关的趋势令人担忧。后者是由于过度使用填充剂和次优注射技术造成的，导致面部中部体积过大和/或笑容不自然。
除了与其他真皮填充剂相比具有最高的粘弹性外， CaHA还可以诱导胶原蛋白合成和细胞外基质重塑，这可以在不增加额外体积的情况下提供长期的松弛矫正。在这种情况下，作者在这项初步研究中描述了使用不同稀释度和组合的CaHA治疗不同的衰老特征，将面中部作为透明质酸注射的替代品，并描述了长期的超声行为。此外，作者介绍了考虑3种不同松弛模式的技术变化：等容管腔松弛、萎缩性松弛（“下沉”；皮肤密度较低和脂肪室萎缩的松弛）和重度面部松弛（“下垂”；脂肪凸起的松弛）。
本研究中涉及人类患者的所有程序均符合机构和/或国家研究委员会的伦理标准以及1964年《赫尔辛基宣言》及其后来的修正案或类似的伦理标准。
伦理审批
该病例系列的初步报告已获得中央机构审查委员会（巴拉那天主教大学IRB；批准号：67654322.50000.0020）的批准。所有患者均提供书面知情同意书，以公布病例详情和任何附带图像。
作者报告了三例面部年轻化病例，使用未稀释的羟基磷灰石钙和0.3%的盐酸利多卡因粉末（CaHA（+）；Radiesse Plus®；Merz Pharmaceuticals GmbH，德国法兰克福）和稀释的羟基磷灰石钙（CaHA；Radiesse®）
使用立体视觉数码相机（LifeVizTM；Quantitare美国，Sophia Antipolis，France）获得二维（2D）照片。相机的标准化间接光、光圈、速度和距离都受到控制。使用LifeVizTM应用软件（Quantitare美国，Sophia Antipolis，France）对数字照片进行三维（3D）重建。进行了矢量分析以评估软组织重新定位和表面分析。
程序
所有病例均采用“珍珠串技术”进行一次CaHA（+）治疗，并在1年后再次接受治疗。超声评估（18 MHz和22 MHz；LOGIQe（R7）；GE，美国）在注射后立即进行，第一次治疗后2个月，再次治疗前（第一次治疗1年后）。
根据适应症，用含有0.5 mL 2%利多卡因（不含肾上腺素）的溶液稀释的CaHA（病例2-重度面部松弛）或1.5 mL利多卡因盐水溶液（病例3；萎缩性皮肤松弛）进行进一步治疗。
“珍珠串”技法
该技术适用于需要改善松弛和以最小体积增益重新定位面部软组织的不同患者，包括2个步骤。
第一步：骨相支持（ZCL Origin）
应进行颧骨前下缘和睑颧沟的描绘（图1A）。在颧骨顶点下方有一个入口点的情况下，应从眼睑颧骨槽过渡到颧骨前下边界，用22G钝针进行CaHA（+）骨膜上垫（图1B）。有两种不同的技术是可能的：注射多个小团，总共0.7 mL产品或3个团注，即一个0.3 mL小团（更靠前）和两个0.2 mL小团。尽管如此，为了使技术标准化，所有患者都接受了三剂团注治疗，如前所述。
图1：珍珠串技术。（A） 颧骨前下缘和睑颧沟的轮廓。（B） 从颧骨顶点下方的入口点，在眼睑颧沟和颧骨前下缘的过渡处注射1剂0.3mL的CaHA（+）骨膜上小团，在缩回钝针的同时，在深皮下注射1剂0.2mL，在浅皮下注射另一剂0.2mL。（C） 沿整个颧骨区域逆行皮下注射CaHA（+）微团。
第二步：颧骨（ZCL插入）
从同一入口点开始，沿整个颧骨区域逆行注射CaHA（+）皮下微团，总体积为0.8 mL（图1C）。
通常，对于中度病例，建议每侧使用一支1.5 mL的CAHA（+）注射器，而在轻度病例中，每侧使用½支注射器（每面积使用建议剂量的一半）可能就足够了。此外，在严重病例或更宽的面部，可能需要一次以上0.3 mL的骨膜上推注（病例2；图2B和3A）。
图2：面部下垂技术的变体。（A） 颧骨前下缘和睑颧沟的轮廓。（B） 对于严重病例或更宽的面部，可能需要一次以上0.3mL的骨膜上推注，共4次推注（2次骨膜上推，1次深皮下推注，1次浅皮下推注）。（C） 沿整个颧骨区域逆行皮下注射CaHA（+）微团。（D） 平行于颧弓注射1mL CaHA（稀释：1.5mL+0.5mL 2%利多卡因，不含肾上腺素），以形成后外侧向量，用于进一步的组织支持。
在通过第一步和第二步进行ZCL支撑后，可能需要额外的步骤来改善中面部松弛。首先，有必要区分等容面部和重面部出现的松弛，以及松弛是否伴有皮肤萎缩。本初步报告包括一名体重严重减轻但面部体积正常的患者（病例1）、一名“面部下垂”的停经女性（病例2）和一名面部中度松弛和皮肤萎缩的运动员（病例3）。
对于面部较重的患者，该技术的另一个步骤是接近侧面，旨在创建一个后外侧向量以提供进一步的组织支持。应使用0.5mL不含肾上腺素的2%利多卡因将CaHA（1.5 mL）稀释至总体积为2 mL。以颧骨下区为入口点，在颧弓下方平行皮下平面注射逆行注射技术的小团和22G卡努拉（每侧1 mL）（病例2；图2D）。
对于出现松弛伴皮肤萎缩的受试者，应在皮下平面用22G钝针（1.5 mL/侧）注射CaHA，用0.5 mL 2%利多卡因（不含肾上腺素）和1 mL生理盐水溶液1:1稀释，最终体积为3 mL，进一步进行非体积生物刺激（例3；图3C），以提高皮肤胶原蛋白含量，并提供皮肤支架，同时尽量减少体积。
在男性中，“珍珠串”技术沿颧骨的矢量应移动到指向轮匝韧带的插入处（图3B），以避免面部变宽和女性化。
图3：肤松弛伴萎缩病例的技术变化。（A） 从颧骨顶点下方的入口点注射4个小团（2个骨膜上，1个深皮下，1个浅皮下）。（B） 沿整个颧骨区域逆行皮下注射CaHA（+）小团。对于男性，为了避免面部变宽和女性化，将钝针指向眼轮匝韧带的插入处。（C） 在皮下平面用1:1稀释的CaHA进行非体积生物刺激，以提高皮肤胶原蛋白含量，同时尽量减少体积。
人口统计
入选的患者年龄为48-54岁（中位年龄为48岁）。相关病史包括减肥手术（病例1）、上睑整形术和更年期（病例2）。未报告其他相关病史（如糖尿病、神经系统疾病、结缔组织疾病、过敏、感染史或活动性感染史，以及使用导致出血的药物）。所有患者在过去12个月内均未接受过任何注射手术、手术或转介使用永久性填充剂。
量化护理矢量分析
量化护理向量分析比较了治疗前和治疗后1年的图像，结果显示软组织重新定位（图4）。
图4：（A） 量化护理向量分析以评估软组织重新定位。（B） 箭头表示组织位移的方向，红色表示位移的程度。颧骨区域的红色箭头显示了治疗后的提升效果。
超声评估
注射后，立即观察到CaHA（+）小团在深皮下平面和浅皮下平面的骨膜旁为高回声图像，说明了双平面方法（图5A、B和6A）。两个月后，深CaHA（+）小团已经适应并聚集成高回声均匀条带，表明产品集成良好，局部效果良好（图6B）。第一次治疗一年后，厚的高回声带仍然存在，但回声低于一年前的图像（图7A）。重新治疗后，在带状物下方观察到新的小团（图7B）。再治疗两个月后，在前一条带下方观察到一条新的厚高回声带，增加了额外的支撑（“积聚”效应）（7C）。
图5：超声图像突出显示双平面方法。在骨膜旁观察到CaHA（+）的高回声图像（蓝星；（A），在深部皮下平面和浅部皮下平面（蓝星；（B））。
衰老是一个多因素的过程，涉及面部不同层次和结构的改变。中面部在衰老过程中起着至关重要的作用，因此它已成为面部年轻化的目标。
面部的保留韧带是坚固而深的纤维附着物，起源于骨膜或面部深筋膜，垂直穿过面部各层，插入真皮并充当锚点，将软组织固定在解剖位置，并抵抗重力。显微镜下，骨膜或深筋膜增厚植根于树状分布，当它接近SMAS（支持带皮肤）时分支出来，SMAS又通过皮下扩散到真皮的纤维基质。与使用位于骨骼上的硬质HA柱作为上覆皮下层的支撑柱不同，珍珠串技术背后的想法是用一根绳子创造支撑。颧骨皮韧带周围的骨块，从骨膜到皮肤，随着时间的推移，骨块会形成一条线性条带（图6B），连接深层骨膜和真皮。带CaHA的骨膜上平面内的小团旨在恢复ZCL的支撑，以保持其抗拉强度。它们还具有很高的提升能力，为上覆软组织提供骨样结构支撑，并补偿与年龄相关的骨吸收引起的自然体积减少。通过电子显微镜在骨膜中观察到的成纤维细胞可能解释了CaHA沉积在骨膜上水平后观察到的新胶原生成。
此外，沿颧弓注射的微栓子旨在支撑沿颧弓整个长度和宽度延伸的颧皮韧带部分，并进一步诱导软组织提升（图4），因为向韧带线（眼眶外侧增厚、下颌韧带、颞韧带粘连、颧韧带排成一条线）进行侧向注射会产生提升效果，并模拟保留韧带的手术矫正。
图6：注射的小团聚结。（A） CaHA（+）在注射后立即出现蓝色恒星。（B） 2个月随访：小团已聚集成高回声均匀条带（蓝星）。
CaHA因其独特的流变学和通用性而成为首选产品。例如，它可以在不稀释的情况下用于更多的局部支持和软组织重新定位，也可以用不同的稀释液来改善皮肤质量和/或提供载体效应。此外，与其他真皮填充剂相比，CaHA具有最高的粘弹性之一，使其能够留在注射的地方而不会迁移到周围组织中，并且具有很高的抗变形能力（高粘弹性），非常适合用于需要局部支撑的特定区域。CaHA诱导生物刺激、弹性蛋白产生和血管生成的能力不仅提供了细胞外基质和真皮细胞增殖的生理重塑，而且还诱导了新胶原生成，通过超声波评估真皮厚度的改善。后者CaHA在注射部位诱导胶原形成的特性，包括在深层骨膜上小团和沿着皮肤表面化的CaHA（+）条，提供了长期的松弛矫正。在2个月的随访中，注射的小团形成了一条线性条带，这在一年的治疗后超声评估中仍然可见，证实了之前随访患者长达3年的长期结果。1年后的再次治疗导致了第一次CaHA（+）注射诱导的先前胶原支持的“积聚”（图7C）。除了ZCL支持外，根据松弛模式定制治疗至关重要。例如，当也存在皮肤萎缩时，稀释的CaHA的结合会导致非体积再生生物刺激，通过增加皮肤的胶原蛋白含量来改善皮肤质量（病例3，图3）。
图7：增强效果。（A） 第一次治疗一年后，高回声带仍然存在（黑星）。（B） 重新处理后，在带状物（黑色恒星）下方观察到新的辐射团（蓝色恒星）。（C） 累积效应：重新治疗2个月后，在之前的条带（黑星）下方观察到一条新的厚高回声条带（蓝星）。
最后，CaHA还具有不具有透明质酸（HA）亲水性的优点，是面部软组织重新定位的理想选择，因为它不会给注射区域增加额外的体积。特别是，在关注面部中部软组织重新定位时，应谨慎使用体积，以避免面部过度填充，当患者微笑时，面部中部脂肪室的体积与注射的产品一起向前突出时，就会发生这种情况（面部过度填充综合征）。在最近一项关于用相同体积的CaHA或HA治疗面部中部衰老的临床美学结果的比较中（Vycross；Juvederm Volumea，Allergan），HA表现出更大的体积效应，而CaHA表现出更强的提升能力和更好的支撑覆盖组织，而不需要过多的产品体积。此外，CaHA（+）提供了更好的支撑，也比HA的体积相等，为患者提供更高的价值。
所提出的技术可能是一种替代治疗选择，通过使用通用的生物刺激填充剂为颧骨皮韧带提供增强的支撑来解决中面部问题：CaHA可以在不稀释的情况下用于更多的局部支撑和软组织重新定位，而无需增加额外的体积，或者使用不同的稀释液来提供场效应（用于改善皮肤质量）和/或矢量效应。应进行更多患者的进一步研究以验证这些结果。
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参考文献
1. Sato M, Muniz M, Ferreira LRC. Treatment of Mid-Face Aging with Calcium Hydroxylapatite: Focus on Retaining Ligament Support. Clin Cosmet Investig Dermatol. 2024 Nov 11;17:2545-2553. doi: 10.2147/CCID.S468447. PMID: 39552610; PMCID: PMC11566585.
