面部生物力学：中面部提升深浅层注射效果有差别吗？

“面部生物力学”这一术语是由Cotofana及其同事引入的，旨在描述在各种面部表情和老化过程中发生的面部软组织移动。并进一步提出了面部微创美学注射的治疗原则：首先是侧面部，然后是上面部，最后是深层。

尽管上述原则在全球范围内被接受，但是后者（首先深层）原则正受到解剖学发现的挑战。研究者发现，当实验测试与下面部骨骼相关时，一些浅层脂肪室移动更多（浅层鼻唇沟和下颌），其他保持稳定（浅层颊内侧和浅层颊外侧），特别是浅层面颊内侧（颧脂肪垫）似乎不会发生位置变化。

从安全角度来看，两个层面(深层-骨膜上/浅层-浅层脂肪层)都被认为是“更安全”的注射层面，因为在浅层脂肪层中找不到大血管；在深层存在的小分支主要来自颈外动脉，而没有立即连接到眼动脉循环。

从美学结果的角度来看，使用相同体积透明质酸产品分别进行深层或浅层注射，并评估两个目标层面（浅层或深层）中哪一个提供更好的表面投影，以及随之而来的面颊丰满度和鼻唇沟严重程度的改善，可以进一步为临床治疗提供有效的证据支持。

研究样本由20名女性志愿者组成，全部为100%的白人（西班牙）种族背景。平均年龄为43.95（11.9）岁[范围：28-65]，平均体重指数（BMI）为22.92（2.7）kg/m²[范围：20.02-26.89]。

本研究设计为前瞻性干预性半面研究，总随访期为7周，中间在3周时有可能进行补充治疗。研究参与者在脸部一侧（随机分配）接受深层注射治疗，而对侧则接受浅层注射治疗，两种方法均使用多达1.0 cc的Belotero® Volume（Merz）。在3周后，评估美学结果，并根据治疗医师的评估，如果美学矫正不完全或不对称，则应用相同的注射技术进行补充治疗。在7周时，分别评估每侧的最终美学结果。

深层注射技术使用22G钝针（TSK，荷兰）以序贯逆行注射的方式，向颧弓和外侧中面部的骨膜上层平均注射0.78 cc（0.2）的HA填充剂。

浅层注射技术使用25G钝针（TSK，荷兰）以序贯逆行扇形注射的方式，向颧弓和外侧中面部的皮下层平均注射0.78 cc（0.2）的HA填充剂。

(图1)显示了深层和浅表注射技术与各自的进针点和钝针注射方法。

临床结果评估是通过4位独立观察者对每侧面部在治疗前、治疗后即刻、3周、补充注射前、7周随访期末分别进行拍照评估的。

客观结果评估使用Vectra H2摄像系统（Canfield，USA）三维（3D）成像进行，计算中面部、下面部、内侧和外侧面部区域的体积差异（体积变化以cc为单位）和皮肤位置差异（皮肤向量位移以mm为单位）（图2,3,4）。

(图2)一名29岁女性研究参与者的3D图像显示了在7周随访时与基线相比体积的变化。参与者在初始注射和修补注射均接受了左侧注射和右侧深部注射。

(图3)一名56岁女性研究参与者的3D图像显示了在7周随访时与基线相比体积的变化。参与者在初始注射和修补注射均接受了左侧浅表和右侧深部注射。

(图4)一名56岁女性研究参与者的3D图像显示了在7周随访时与基线相比皮肤位移的变化。参与者在初始注射和修补注射均接受了左侧浅表和右侧深部注射。

(图5)柱状图显示了治疗前、治疗后、3周随访和7周随访时由独立观察员评估的“休息时鱼尾纹”（0-4，最好到最坏）。比较深（橙色）和浅（蓝色）注射的评分，结果提示表明面部两侧没有统计学差异。3周和7周的随访与基线相比，无论深层和浅层注射，休息时鱼尾纹量表评分均有统计学上的显著改善，p值均≤0.002。

(图6)柱状图显示了在治疗前、治疗后3周随访和7周随访时，由独立观察员评估的“上面颊丰满度量表”（0-4，最佳至最差）。比较深（橙色）和浅（蓝色）注射的评分，结果提示表明面部两侧没有统计学差异。3周和7周的随访与基线相比，无论深层和浅层注射，上面颊丰满度量表评分均有统计学上的显著改善，所有p值均<0.001。

(图7)柱状图显示了在治疗前、治疗后、3周随访和7周随访时由独立观察员评估的“鼻唇皱褶严重程度量表”（0-4，最佳至最差）。比较深（橙色）和浅（蓝色）注射的评分，结果显示治疗后即刻深层和浅层评分分别为2.28（0.6）与2.40（0.6），p=0.039。3周和7周的随访时面部两侧没有统计学差异，但与基线相比，无论深层或浅层注所有p值均<0.001。

(图8)柱状图显示了在3D分析软件中，在治疗前后、治疗前和7周随访时测量的中面部体积（cc）变化。比较深（橙色）和浅（蓝色）注射的评分。治疗后即刻，中面部体积在深层与浅层注射后分别增加了1.90（1.5）cc与1.72（1.5）cc，p=0.616。7周后随访，中面部体积增加量在深层与浅层注射后分别为2.19（1.2）cc与1.94（1.3）cc，p=0.332。

(图9)柱状图显示了在3D分析软件中在治疗前后、治疗后、治疗前和7周随访时测量的下面部体积（cc）变化。比较深（橙色）和浅（蓝色）注射的评分。治疗后即刻，下面部体积在深层与浅层注射后分别减少了0.11（0.9）cc与0.02（1.0）cc，p=0.478。7周随访后，下面部体积减少量在深层与浅层注射后分别为0.10（1.1）cc与0.05（1.0）cc，p=0.837。

(图10)柱状图显示了在治疗前后、治疗前和7周随访期间测量的内侧面部皮肤重新定位（单位为mm）。比较深（橙色）和浅（蓝色）注射的评分。治疗后即刻，内侧中面部的垂直皮肤向量位移在深层与浅层注射后分别为-0.05（0.5）mm与-0.01（0.4）mm，p=0.841。7周后，内侧中面部的垂直皮肤向量位移在深层与浅层注射后分别为-0.04（0.5）mm与-0.22（0.6）mm，p=0.126。

(图11)柱状图显示了在治疗前、治疗后、治疗前和7周随访之间的外侧面部皮肤重新定位（mm）。比较深（橙色）和浅（蓝色）注射的评分。治疗后即刻，外侧中面部的垂直皮肤向量位移在深层与浅层注射后分别为0.08（0.7）mm与-0.07（0.8）mm，p=0.334。7周后，外侧中面部的垂直皮肤向量位移在深层与浅层注射后分别为-0.03（0.7）mm与-0.52（0.9）mm，p=0.723。

这项前瞻性、干预性分面研究的结果表明，两种注射技术（浅层和深层产品施用）都提供了安全的美学治疗；在整个研究期间没有观察到与安全性或产品耐受性相关的不良事件。

尽管是一项分面研究，产品在两个不同的筋膜层（浅层与深层）施用，但在7周观察期结束时，评估的美学结果没有统计学上的显著差异。需要注意的是，结果是在静止状态下评估的，而不是在动态条件例如微笑时进行。

在分析初始治疗后7周的结果时，发现无论最初目标层面（浅层与深层），所有半定量评分（休息时鱼尾纹量表、上颊丰满度量表、鼻唇沟严重程度量表）都统计学上显著改善，所有p值<0.001。这表明执行的套管注射技术在改善局部体积（上面颊丰满度量表：从2.8/2.9到1.7/1.6）方面是有效的，并同时具有区域效应。这可以从休息时鱼尾纹量表的改善（从2.5/2.6到1.8/1.9）和鼻唇沟严重程度量表的改善（从2.5/2.5到1.8/1.8）中看出。

区域效应可以通过面部解剖的层状排列来解释。中上面部（最初施用产品的地方）的筋膜层通过三维浅表肌肉筋膜系统（SMAS）相互连接，即使这些区域是分开的，也可以将软组织变化传递到另一个区域。沿着颧骨弓的注射位于韧带线外侧，因此可以预处理并改善内侧面部区域，如鼻唇沟。眶外侧区的改善可以通过眼轮匝肌被整合到SMAS中这一事实来解释，因此对SMAS的改变影响肌肉和皮肤之间的张力，最终减少外侧眶周的皱纹严重程度。

通过三维摄影进行了客观的面部区域分析结果表明，与治疗前相比，中面部体积在7周随访时的增加（深层与浅层）为2.19 cc与1.94 cc。研究中只施用了0.78 cc的产品，由于产品的吸水特性，最终体积增加分别为深层181%和浅层149%。

注射产品具有足够稳定的G-prime，能够提升覆盖的软组织。提升的软组织在产品周围形成类似帐篷的结构，这允许更大的表面投影，而不仅仅是施用产品的体积本身。这种产品行为得到了治疗后立即观察到的表面投影增加，并持续到7周随访期的事实的支持。

尽管没有统计学意义（p=0.616和p=0.332），但可以看到一个轻微的趋势，即深层注射比浅层注射技术产生更大的表面投影。深层注射技术提升的软组织比浅层技术多；这可以与大帐篷（深层注射技术）与小帐篷（浅层注射技术）的底部直径进行比较：大帐篷的整体表面大于小帐篷。这种效应还得到了在下面部进行的体积测量的支持，这些测量揭示了中面部体积增加促进了下面部体积减少。这与先前发表的一致，并为下面部观察到的效果提供了解释模型。

下面部体积减少在7周随访后为（深层与浅层）-0.10 cc与-0.05 cc，面部两侧p=0.837。这表明深层注射的下面部体积减少略大，这一事实得到了更多面部软组织通过深层与浅层注射技术重新定位的支持。

当分析客观皮肤向量位移时，深层注射可以提升整个软组织包作为一个连贯的单元，而浅层注射技术可能导致筋膜层之间的断开，将浅层与深层筋膜层面分开。这很可能是由施用的产品引起的，它在浅层和深层结构之间创造了一个新的层。这种断开减少了浅层结构与深层结构的连接，从而影响了浅层的稳定性。因此，浅层更容易受到重力的影响，并且可以向尾侧位移。这种皮肤表面向更尾侧位置的位移通过指向更尾侧的（负向）皮肤位移向量的大小来确认，对于浅层比深层注射技术更大（深层与浅层）：内侧中面部-0.04 mm与-0.22 mm，p=0.126；外侧中面部：-0.03 mm与-0.52 mm，p=0.723。尽管没有达到统计学意义，但结果是一致的，并指向一个趋势。

这项半面研究的结果揭示，无论是浅层还是深层的钝针注射技术，用于中面部体积增加的统计学上显著提高了中面部体积，减少了鼻唇沟和鱼尾纹的严重程度。两种注射技术都由患者、独立观察者和治疗医师评价为没有侧面差异，并改善了面部的整体美学外观。通过半定量和客观结果评估比较两种注射技术时，没有观察到统计学上的显著差异。

全文参考文献：

1. Cotofana et al. Superficial versus deep injections of the upper midface-A prospective interventional split-face study. J Cosmet Dermatol. 2023 Nov;22(11):2940-2949.

2. Freytag DL, Alfertshofer M, Frank K, et al. Understanding facial aging through facial biomechanics—a clinically applicable guide for improved outcomes. Facial Plast Surg Clin North Am. 2022;30(2):125-133.

3. Haidar R, DL FMD, Frank K, et al. Quantitative analysis of the lifting effect of facial soft-tissue filler injections. Plast Reconstr Surg. 2021;147:765e-776e. 

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