昨天遇见了一例想打肉毒毒素的患者，她问，是不是进口的比国产的不容易发生过敏，笔者回答她：“无论是国产还是进口的肉毒毒素，都有可能产生过敏。进口的保妥适上市历史悠久，但是国产的衡力也是性价比很高的产品。”
最后患者选择了做热拉提……
是笔者的错……回答得情商不高……但是，我觉得我说了真话，换个人我还是会给出一样的回答。
今天我们就要学习三例不良反应，这些患者在注射了肉毒毒素之后，出现了结节性肉芽肿，而他们注射的产品，恰恰是进口的保妥适。
发不发生过不过敏，真的是个概率问题呀~
关于肉毒毒素注射后的副作用
肉毒毒素是用作治疗各种疾病和医疗美容的一种流行和成熟的治疗方法。常见的副作用包括疼痛、瘙痒、红斑和瘀伤。较少见的并发症包括斜视，上睑下垂，吞咽和呼吸困难，这主要是由于毒素可能扩散到了附近的非目标区域。这些并发症往往是暂时的和可自愈的。与医美应用相比，肉毒毒素在治疗领域由于剂量比较大，因此可能会导致更严重的副作用。
皮肤结节和肿块是一种很少见的肉毒毒素注射副作用，既往文献中只有5例报道。这些结节(肉芽肿)会对患者和临床医生造成严重的痛苦，特别是因为没有明确的病因，而且对治疗缺乏共识。
以下的三个病例由口腔颌面外科医生Mohammed Anabtawi等报道，均为注射保妥适后不久就出现结节性肉芽肿的患者。我们来一起看看这种罕见的并发症的临床表现和医生最终的处理方法。
值得注意的是，这三例患者注射的保妥适均为医疗美容的目的，由同一诊所的两名不同的临床医生(2017年8月和9月)完成，并且，这三瓶保妥适都来自于同一批号。
该诊所遵循肉毒毒素标准复溶方法和标准注射流程进行，在过去的五年里，该诊所一直在使用相同的品牌和配方的生理盐水和针头进行所有治疗。并且治疗当天所有患者均没有化妆。
案例1
一名健康的45岁女性因医美用途于2017年8月接受保妥适治疗。这是她第一次注射肉毒毒素。一周后，患者在注射部位出现多个边界清晰、发痒的红色肿胀。她接受为期一个月的多西环素100 mg，20毫克强的松龙治疗7天，然后强的松龙减量至10毫克连续7天，用含硫酸庆大霉素0.16%和强的松龙0.5%的外用乳膏两周疗程。两周后，发红和瘙痒完全消失，直到6个月后，结节处才恢复为正常的皮肤外观。
案例2
一名健康的34岁女性于2017年9月接受保妥适注射。注射的区域是眉间纹，额纹和鱼尾纹，为了外观好看。这不是她第一次注射肉毒毒素了，以前的注射都没有产生结节肉芽肿。两天后，她报告了再注射部位处有多个边界清晰的发痒的红肿。艺术用含硫酸庆大霉素0.16%和强的松龙0.5%的外用乳膏治疗一周。就像第一个患者一样，两周后，红肿和瘙痒消失，肉芽肿则需要六个月后才能恢复。
案例3
2017年9月，一名健康的27岁女性接受保妥适注射。注射的部位是双侧鱼尾纹和左侧皱眉肌的一个点注射，同样是由于美容的目的。这不是她第一次注射肉毒毒素。三周后，患者在鱼尾纹注射部位出现了多个边界清晰的发痒的红肿，但这些肉芽肿在眉间区域没有出现。艺术用含硫酸庆大霉素0.16%和强的松龙0.5%的外用乳膏治疗一周。和其他两例一样，两周后红肿和瘙痒消失，肉芽肿则需要六个月才能完全恢复。
这些患者后来怎么样了？
这三名患者在6个月之后都继续进行进一步的肉毒毒素注射，没有任何进一步发展的并发症。如上文所示，三位患者的临床表现相似，注射肉毒毒素部位有明显发痒的红色鼓包，临床表现几乎没有任何变化，提示结节的病因相似。
在与患者讨论了肉芽肿的可能病因后，医生希望患者做活检，并且在局部和全身类固醇/抗生素的联合治疗。但是，所有三名患者都拒绝做活检，除非病变持续存在。两名患者拒绝使用全身类固醇，因为他们觉得局部治疗起效了而且对效果很满意。医生对所有三位患者进行了定期检查随访(总共32个月)。
有趣的是，这些患者再次注射保妥适时，肉芽肿没有复发的迹象，也没有任何其他全身疾病的迹象或症状。
参考文献
Anabtawi M, Wege J, Mahmood H, Dareen Amro BA, Patterson A. Nodular Eruptions as a Rare Complication of Botulinum Neurotoxin Type-A: Case Series and Review of Literature. Cureus. 2020 Aug 31;12(8):e10175. doi: 10.7759/cureus.10175. PMID: 33029455; PMCID: PMC7529487.
