【文献摘要】现代伽玛刀治疗脑内海绵状血管畸形

《Journal  of  Neurosurgery》2018年7月27日在线发表Nagy G, Burkitt W, Stokes SS, Bhattacharyya D, Yianni J, Rowe JG, Kemeny AA, Radatz MWR.联合撰写的长篇临床研究报告。文章分两部分。《脑内海绵状血管畸形的现代放射外科治疗：第一部分 位于重要结构的出血性病灶的治疗结果Contemporary radiosurgery of cerebral cavernous malformations: Part 1. Treatment outcome for critically located hemorrhagic lesions.》（DOI: 10.3171/2017.5.JNS17776.）和《脑内海绵状血管畸形的现代放射外科治疗：第二部分 大脑半球内病灶的治疗结果Contemporary radiosurgery of cerebral cavernous malformations: Part 2. Treatment outcome for hemispheric lesions.》（DOI: 10.3171/2018.2.JNS171267.）

第一部分 位于重要结构的出血性病灶的治疗结果

放射外科（RS）运用现代技术治疗海绵状血管畸形(CMs)的远期疗效尚不清楚，因为评论将RS治疗后2年的再出血率的降低作为病变自然病程的治疗的效应。由于深部CMs再次出血会最终导致神经功能障碍逐步加重，作者采取早期治疗意向（adopted an early intention-to-treat attitude）。这一早期治疗策略的安全性先前已得到证明。在这里，作者在更大的人群中回顾他们目前的实践，并在更长的随访时间中评估在当前CMs的自然病程知识的背景下RS治疗的长期影响。

作者回顾性分析1995 - 2014年间210例患者的210个位于脑干、丘脑或基底节的出血性CMs，采用伽玛刀进行放射外科RS治疗。206例患者获得随访，中位数随访期为5.5年(范围1-20年)。患者起病时平均年龄为37岁(0.5-77岁)；治疗时，平均年龄为43岁(2-78岁)。在治疗前，127个CMs曾经出过血，83个CMs发生过多次出血。

治疗前发生单发出血的CMs的终生年出血率为2.4%。出血率稳定在1.1%。RS后第一个2年内出现率暂时增加到4.3%。RS治疗前病灶有多次出血的患者，治疗前年出血率为2.8%。治疗前再出血率为20.7%，SRS治疗后的第一个5年内适度逐步下降，此后保持稳定在11.55%。再出血率在RS治疗后的头两年下降到7.9%，此后进一步下降到1.3%，明显低于长期治疗前再出血的风险。单次和多次出血组在RS治疗后20年无出血生存率分别为86.4%和75.1%(每位患者1处病灶)。治疗前出血导致48.8%的单次出血患者和77.1%的多次出血患者出现持久性神经功能障碍。单次出血组的神经功能障碍发生率和严重程度都显著较低。因治疗后出血(7.4%)或放射改变(7.2%)会导致轻度的和低发生率的持久性神经功能障碍。在研究结束时，单次出血组的持久并发症率仍明显低于多次出血组的治疗前的发病率(OR2.9，95% CI 1.6-5.3)。病灶-特异性死亡率< 1%。

在较长的随访时间下，RS治疗2年后出血率较低。早期治疗的好处似乎得到了研究结果的证实，因为反复出血的累积发病率明显高于RS治疗后的发病率。

在放射外科治疗后开始的头2年疗效等待期间隔（latency interval after RS）之后，深部CMs的再出血率稳定在大约1%。与放射外科治疗前未经治疗的病灶中所观察到是多次出血的逐步病变相比，再出血率的下降幅度相当明显。在同一组患者中，发现放射外科治疗后的长期无出血生存率显著高于放射外科治疗前的无出血生存率。与治疗相关的持久性并发症发生率低且程度轻。单次出血后的病灶接受放射外科治疗后的累积发病率(53%)明显低于多次出血后的病灶接受放射外科治疗后的累积发病率(77%)。

因此，将潜在的未来出血的发病率与放射外科治疗后的潜在的长期保护作用相比较，极低的出现放射性并发症率算是可以接受的折衷让步。上述观察使作者在病程早期开展放射外科治疗CMs的临床过程中感到安心。但仍需要进行比较研究以验证作者的方法。

第二部分 大脑半球内病灶的治疗结果

相对于安全有效的显微外科手术，对放射外科（RS）在治疗浅表海绵状血管畸形(CMs)中的作用研究不足，部分原因是早期的试验治疗结果令人失望。尽管如此，由于病灶或治疗的特定因素，可能需要一种替代的治疗方法。在本研究中，作者旨在评估RS在治疗脑浅表CMs中的安全性，并分析其对出血率和癫痫控制的长期影响。

作者回顾性分析1995 ~ 2014年间收治的96例患者的大脑半球或小脑半球的109处CMs的临床资料。按50%等剂量曲线水平给予中位值处方剂量15 Gy (10-25 Gy)，病灶体积为604 mm3 (4-8300 mm3)，处方等剂量体积为638.5 mm3 (4-9500 mm3)。结果与另一项研究报道的206例深部病灶进行比较。95例患者获得随访，平均为7年(1-21年)。起病时中位数患者年龄为42岁(0.5-77岁)，治疗时中位数患者年龄45岁(3-80岁)。71处CMs出现症状性出血，52处病灶导致癫痫发作。

非出血组(37个病灶)随访期间发生1例出血，年出血率为0.4%。治疗前发生一次出血的CMs的年出血率为2.5%。单次出血组的再出血率治疗疗后头2年的1.8%降至后续的0.7%。在RS之前有多次出血的病灶的治疗前再出血率为14.15%，在RS治疗后的头2年下降到3.85%，此后下降到1.3%。多因素分析显示，患者较年轻的年龄、深部病灶位置和治疗前多次出血是治疗后出血的重要预测因素。治疗前出血导致41.4%的单次出血患者和46.1%的多次出血患者出现持久性神经功能障碍。只有轻度(改良的Rankin量表评分1级)和较低的持久性神经功能障碍是由治疗后出血(4.3%)或放射性改变(2%)引起。

在治疗前至少有一次癫痫发作的患者，RS治疗后癫痫的改善率为84.9%。这并不取决于是否以出血起病，也不取决于起病和治疗之间的时间间隔。在RS治疗前未能用抗癫痫药物控制住癫痫的患者中的81%患者癫痫发作有所改善。

放射外科治疗浅表CMs的是安全有效的，为所选择的适应证患者提供了真正的治疗方案。考虑到浅表CMs相对良性的自然病程，需要进一步研究来验证RS对病变自然病程的长期益处。

手术是治疗大多数出现症状的浅表CMs的治疗方法。在某些情况下，病灶位于功能区的，患有某些疾病无法手术，或者病人选择拒绝手术，可能就需要另一种替代治疗的方法。特别是在成年人，放射外科2年的疗效等待期以后，治疗可以稳定再次出血的风险在很低的水平，而且与放射外科相关的并发症的发生率也非常低。

此外，大多数伴有癫痫的CMs患者放射外科治疗后还能获得良好的癫痫发作的控制。

因此，作为选择后的浅表病灶的替代治疗，放射外科治疗还是引人注目的。