《Journal of Neurooncology》杂志 2024年3月8日在线发表巴西Lucca B Palavani , Guilherme Melo Silva , Pedro G L B Borges ,等撰写的《颅咽管瘤的分割立体定向放疗:系统综述和单臂荟萃分析。Fractionated stereotactic radiotherapy in craniopharyngiomas: A systematic review and single arm meta-analysis》（doi: 10.1007/s11060-024-04621-6. ）。
简介:
许多研究已经证明了分割立体定向放疗(FSRT)在颅咽管瘤切除术后肿瘤控制中的有效性。然而，过去的文献，对特别是关于内分泌和视觉功能的结果，提出了相互矛盾的发现。本研究旨在阐明FSRT对该人群的有效性和安全性。
颅咽管瘤是一种罕见的良性肿瘤，每年的发病率仅为每百万人0.5 - 2例，突出了双峰年龄分布:发病率在5 - 19岁和50 - 74岁，占所有颅内肿瘤的2%。
颅咽管瘤有两种组织学分类:造釉质瘤和乳头状瘤。关于病因，造釉质颅咽管瘤被认为起源于胚胎学上的Rathke囊袋的残余，而乳头状颅咽管瘤可能来自化生的腺垂体细胞。
可在鞍区或鞍上区发现颅咽管瘤，其可表现为实性、囊性或囊实性肿瘤。它的存在可能造成压迫或完全累及关键的神经血管结构，如视觉器官、垂体柄、垂体、下丘脑、颈内动脉及其分支和第三脑室。这可能会使手术入路复杂化，要保留神经和内分泌功能，可能会以更大程度的切除为代价。因此，神经和内分泌紊乱与这种肿瘤的存在有关，并可能对这些患者造成高术后并发症发生率。
手术切除是颅咽管瘤的主要治疗方法，但考虑到敏感结构周围的侵袭性操作对功能的影响，通常会导致次全切除术。尽管组织学为良性，但术后复发或进展是常见的。因此，对残余或复发性疾病的控制采用了不同的治疗方案，即外放疗、瘤腔内化疗、瘤腔内干扰素、质子束治疗、放射外科、近距离治疗和立体定向放疗方式。值得注意的是，目前在最佳治疗方案上还没有达成共识。
分割立体定向放射治疗(FSRT)是一种高度精确的图像引导放射治疗，常用于颅咽管瘤的主要、辅助或补救性治疗策略。FSRT具有分割的生物学优势和立体定向引导的精确性，可以优化肿瘤控制，最大限度地减少对邻近敏感结构的潜在副作用，这是颅咽管瘤由于其多发位置所需要的。
我们对FSRT的长期成功和不良事件进行了系统综述和单臂荟萃分析，我们汇总和综合了来自FSRT治疗颅咽管瘤的各种临床研究的数据。我们的目标是为临床医生提供一个基于证据的基础，这将有助于治疗决策。
方法:
采用PRISMA进行系统评价和荟萃分析。纳入的研究（样本大于4例患者），必须报告FSRT治疗颅咽管瘤的效果，至少解决一个感兴趣的结果:视力或视野的改善，新发垂体功能减退，有效性和肿瘤进展。采用95%置信区间的相对危险度评价结果。
结果:
在共检索1292篇研究后，10篇文章符合预定标准，最终入选，共计256例患者。视力改善估计为45% (95% CI: 6-83%)，而视野改善为22% (95% CI: 0-51%)。内分泌功能方面，新发垂体功能减退率为5% (95% CI: 0-11%)。相对于FSRT的有效性，肿瘤完全缓解率的汇总估计为17% (95% CI: 4-30%)，肿瘤进展率为7% (95% CI: 1-13%)。此外，3年无进展生存率为98% (95% CI: 95-100%)。
讨论：
我们对FSRT治疗颅咽管瘤安全性和有效性的相关临床原始研究进行了系统的文献综述，汇总了10项精选研究的数据，共计201例患者，重点关注视力、视野、内分泌功能、肿瘤反应和肿瘤进展。主要发现是:(1)肿瘤完全缓解率为17%，(2)肿瘤进展率为7%，(3)估计的视力改善率为42%，(4)视野改善率22%，(5)新发垂体功能低下率为3%。这些发现表明，FSRT有望成为这类患者的一种可行的治疗选择，在视力丧失和肿瘤控制方面有显著的益处，并且FSRT治疗后垂体功能减退的并发症发病率很低。
颅咽管瘤的治疗涉及一系列手术策略，从优先考虑下丘脑和视觉功能的积极切除到更保守的治疗后生活质量(QOL)的方法。颅底定位具有挑战性，需要多种手术方法，包括经典的经蝶腔内镜手术、扩展内镜方法、颅骨切开术或联合技术的分阶段手术。虽然实现最大全切除(GTR)是改善预后的主要目标，但关键结构附近复杂的解剖位置限制了完全安全切除。讨论最佳手术入路、切除范围以及最大切除与并发症之间的权衡是至关重要的。
颅咽管瘤的罕见性为开展大规模试验和制定标准化指南带来了挑战，这强调了本荟萃分析的重要性，尽管缺乏前瞻性随机试验的数据，但该分析综合了当前的见解。文献中关于使用放射疗法治疗颅咽管瘤存在重大争议，主要是由于相关的副作用。其中一个担忧是潜在的认知障碍，包括痴呆和心理障碍。这个问题在儿科人群中尤其重要，因为放疗它对认知功能影响的长期后果，特别是对儿童的影响，仍然是一个值得关注的问题。一些研究已经报道了在儿童患者中使用放射治疗与他们一生中智商下降之间的相关性。关于放射治疗的益处是否大于风险，特别是在成年颅咽管瘤患者的认知功能和生活质量方面，仍然存在广泛的争论，需要新的证据。
颅咽瘤治疗的另一个有趣的方面与肿瘤复发的时间有关。虽然根治性手术切除和次全切除术后使用放射治疗(RT)已被认为是降低颅咽管瘤复发率的重要治疗因素，但需要注意的是，完全切除并不能消除复发的风险。在某些研究系列中，复发率高达50%。从流行病学角度来看，颅咽管瘤的复发率非常高，约为50%。尽管生存率很高，5年生存率为83%至96%，10年生存率为65%至100%，但患者的并发症发生率通常相似，几乎所有患者都会出现某种形式的后遗症。
此外，也有文献记载的接受手术的患者也经历了快速复发，其他研究也报道了先前接受手术的患者在长时间的稳定后肿瘤突然再生长的情况。这就提出了一个根本性的问题:为什么复发率存在如此显著的差异?在不同的患者群体中，是什么因素导致了这种差异?深入研究导致这种复发模式的潜在因素可以为颅咽管瘤的生物学提供有价值的见解，并可能导致更有效的长期疾病管理策略的发展。因此，研究这种时间复发模式的机制是未来研究的关键途径，主要是随着某些特定颅咽管瘤靶向治疗的进展，有可能显著提高这些患者的医疗和治疗。
此外，认识到颅咽管瘤在成人和儿童患者中表现出不同的行为是至关重要的，年龄是临床表现、治疗反应和总体预后的关键决定因素。这强调了针对特定年龄组定制治疗方法的必要性，并解决儿童和成人病例中颅咽管瘤的独特特征和挑战。此外，有趣的是，颅咽管瘤对不同形式的放疗表现出不同的反应，如分割、常规和伽玛刀放射外科治疗。观察到这些放射治疗方式治疗结果的差异，需要更仔细的检查，以阐明潜在的机制，并理解放射治疗类型对治疗效果的影响。
新囊肿的发生以及先前观察到的囊性成分的生长是长期分割治疗方案中一个重要的问题。值得一提的是，虽然这是一个有记录的事件，但我们分析的患者总数中仅观察到5例这种现象- 2例无症状，3例需要引流，随后临床解决。目前尚不确定这是否可能是由于漏报。考虑到所有纳入的研究都准确并定期地通过影像学和临床检查跟踪患者，情况不太可能是这样。对于本研究中获得的综合数据，汇总分析显示视力改善了45%，视野改善了22%。3%的新发垂体功能减退率相对较低，这表明FSRT在维持内分泌功能方面可能与其他方法具有可比性。
然而，需要长期随访来评估这些内分泌结果的持久性。3年PFS的肿瘤完全缓解率为19%，肿瘤进展率为5%，这表明FSRT可以有效控制肿瘤的生长和进展。这些结果令人鼓舞，但需要进一步的研究来了解影响治疗反应和进展的因素。98%的3年无进展生存率是一个有希望且具有可比性的结果，证实FSRT可能在短期内提供高水平的肿瘤控制。然而，这种反应的长期持久性和潜在的后期影响应该是未来研究的重点。
总之，本荟萃分析的结果支持FSRT作为颅咽管瘤可行的治疗选择的潜力，在视觉功能改善和肿瘤控制方面具有积极的结果。然而，颅咽管瘤的独特挑战，包括其罕见性，位置以及成人和儿童病例的差异，强调需要进一步研究以更好地了解FSRT相关的风险和益处，并巩固其临床应用。
必须承认，这项研究有几个相关的局限性。其中一个主要的限制因素与纳入研究中观察到的异质性有关，这可能会影响汇总结果的解释和推广。这种异质性可能源于研究设计、患者人口统计学、诊断方案或随访时间的差异。关于随访，值得注意的是，FSRT后通常在5-10年内以较高的比例出现垂体功能减退，但缺乏关于这些措施的文献。除此之外，可能是因为大多数研究的回顾性性质,由于在纳入的论文中缺乏更标准化的数据报告，通常不可能在不同的时间框架内比较这种RT的效果。当前文献中有关数据的可用性可能会导致重要问题，特别是在分析长期结果时，例如3年PFS。在本文中，只有Selch 等研究中有截至当时可随访的患者数量，16例患者中仅有5例(31.25%)。
结论:
尽管存在局限性和风险，FSRT仍有望成为颅咽管瘤的可行治疗选择，在视觉功能和肿瘤控制方面具有显著的益处。需要进一步的研究来更好地了解相关的风险、益处和临床应用。
总之，虽然承认存在的局限性和潜在风险是很重要的，但累积的研究结果强调了FSRT作为颅咽管瘤患者可行、安全、有效的辅助治疗的作用。这种方式具有显著的益处，特别是在增强视觉功能和有效控制肿瘤生长方面。然而，全面了解FSRT的相关风险和收益的旅程仍在进行中。因此，未来的研究工作必须进一步完善我们在这一领域的知识，并建立在颅咽管瘤治疗中FSRT的强大临床应用。
