【文献快递】伽玛刀放射外科治疗三叉神经鞘瘤三十年临床经验
文摘
健康
2024-11-17 05:00
上海
《Scientific Reporters》杂志2022年8月23日在线发表韩国University of Ulsan College of Medicine的Dong-Won Shin , Chunseng Ju , Hyun Seok Lee ,等撰写的《伽玛刀放射外科治疗三叉神经鞘瘤三十年临床经验。Thirty-year clinical experience in gamma knife radiosurgery for trigeminal schwannomas》（doi: 10.1038/s41598-022-18689-5.）。![]()
三叉神经鞘瘤(TSs)是一种少见的颅内肿瘤，占<0.5%的颅内肿瘤。Eisenberg等人手术切除了40例海绵窦肿瘤，其中13例为TSs2。TSs常发生在Meckel腔或桥前池；但常侵袭海绵窦及颅外间隙。与前庭神经鞘瘤(VSs)相比，由于其罕见性，TSs很少成为临床研究的对象。虽然先进的技术已经降低了颅底手术的手术并发症发生率，但位于海绵窦或Meckel腔的肿瘤仍然是一个手术挑战。尽管鼻内镜和经眶入路越来越流行，但包括经验不足和缺乏长期随访研究在内的问题仍然存在。随着伽玛刀放射外科治疗(GKRS)在VSs中成功控制肿瘤，将其应用于TSs似乎是一个自然的发展。因此，我们进行了这项大型的单中心 研究，并进行了长期随访，以评估 GKRS治疗TSs后的影像学和临床结果。我们的目的是评估伽玛刀放射外科治疗(GKRS)三叉神经鞘瘤(TSs)的影像学和临床结果。共有87例在1990年至2020年期间接受GKRS治疗的TSs患者入选。平均肿瘤体积为4.3 cm3。中位处方肿瘤边缘剂量为13 Gy。中位随访期为64.3个月(范围为12.0-311.5个月)。![]()
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放射外科治疗使用Leksell伽玛刀(B、C和Perfexion型；瑞典斯德哥尔摩Elekta)。1991 - 2003年使用Leksell 伽玛刀B型，2003 - 2011年使用C型，2011 - 2020年使用Perfexion型。首先在患者局部头皮麻醉的情况下安装Leksell立体定向头架。然后，在轴位上获得一个2毫米薄层重建的钆剂对比磁共振T1加权图像。图像通过医院以太网输出到计算机工作站，用于剂量规划。使用Leksell GammaPlan软件(版本10.2.1,Elekta)准确计算每个解剖点接收的辐射剂量，并生成辐射剂量的距离剂量曲线（subsequently generate a distance dose curve for the radiation dosage）。![]()
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平均肿瘤体积为4.3 cm3 (0.08-19.9 cm3)。给肿瘤边缘的处方剂量中位数为13 Gy (10-18 Gy)。81例(93%)处方等剂量线50% 。最大辐射剂量为20 - 42Gy(中位26Gy)。3例(3%)患者接受分割GKRS。选择性肿瘤体积较大的病例行分割GKRS。3例患者中，2例接受3次分割(21 Gy/3次分割, 50%等剂量线)，另1例接受5次分割(26.5 Gy/3次分割, 50%等剂量线)。70例(87%)患者接受了GKRS作为初始治疗，而11例(13%)患者在GKRS治疗前接受了手术切除。患者或在门诊接受GKRS手术，或在手术后24至48小时入院出院。![]()
局部肿瘤控制率为90%，症状缓解率为93%。面部疼痛的有效率为88%，面部感觉改变的有效率为97%，颅神经障碍的有效率为86%。19例(22%)患者出现短暂性肿胀，在最后一次随访时肿胀消退。囊性肿瘤与短暂肿胀相关(p = 0.04)。在单变量分析中，肿瘤体积<2.7 cm3与局部肿瘤控制有关。在单变量和多变量分析中，短暂性肿胀与症状控制失败相关(p = 0.04，优势比14.538)。![]()
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手术切除TSs可导致术后神经功能障碍发生率占13% ~ 86%。Al-Mefty等报道其患者手术切除后三叉症状改善率为44%，面部疼痛改善率为73%，三叉运动症状改善率为80%。手术引起颅神经功能障碍11例(44%)。由于手术的高发病率和手术的困难，TSs给神经外科医生提出了挑战。最近，随着颅底内镜手术等先进技术的发展，神经外科医生们开始进入颞下窝或Meckel腔。内镜入路的主要优点是微创，避免大的开颅手术，减少美容问题，并沿平行轴切除肿瘤。在一项纳入25例患者的回顾性多中心研究中，19例(76%)患者实现了全切除或近全切除，3例(12%)患者出现并发症。GKRS是一种立体定向放射手术，它成功地局部控制了VSs，鼓励将GKRS应用于TSs的治疗。多项研究显示TSs局部控制率为77.3%-88%，与其他良性肿瘤如脑膜瘤或VSs的控制率相当。Kano等人报道了立体定向放射外科治疗后87.9%的肿瘤控制率。他们还发现靶体积、男性和哑铃型肿瘤与较差的无进展生存相关。在本研究中，性别或肿瘤类型与症状控制和局部控制无关。GKRS治疗后影像学出现进展的9例患者中，只有4例患者需要进一步治疗，临床肿瘤控制率高达95%。但我们在肿瘤无进展期Kaplan Meier曲线中发现，肿瘤长期控制率(15年以上)小于75%。我们强调，GKRS治疗后，尽管肿瘤体积减少，但如果可能，长期随访是强制性的。医生应该教育病人不要失访。短暂性肿胀19例(22%);然而，随访期可能是区分短暂肿胀和肿瘤进展的一个主要因素;即在某一随访时间点或末次随访时发现肿瘤体积增大，则定义为肿瘤进展。但如果肿瘤在一定时间点后出现缩小，则定义为一过性肿胀。由于GKRS治疗后肿瘤进展和短暂肿胀可能会伴随相同的体积扩张，因此数据收集的时间是区分这两种结果的一个重要因素。我们认为GKRS治疗后最初的2 - 5年是症状和图像结果的关键时期。在此期间，医生应该教育患者，他们可能会出现症状进展和影像学加重。肿瘤一过性膨胀或短暂肿胀是临床医生关注的重点。在GKRS治疗后的随访期间，医生有时会遇到意想不到或突然的肿瘤体积扩大。很难确定这是否是真正的进步。如果症状加重，情况会进一步恶化。虽然提出了几种可能的机制，但仍不清楚确切的机制。Nagano等的研究表明，GKRS治疗后的6.4个月出现了峰值扩张。在这些肿瘤中，有一半在1年内恢复到原来的大小。作者还发现，高剂量治疗与肿瘤扩张显著相关，尽管没有统计学意义。临床加重与肿瘤扩张相关。在我们的研究中，有19例(22%)患者出现短暂性肿胀。发生短暂肿胀的中位时间为4.9个月，GKRS治疗后20.1个月肿瘤恢复到初始大小。相关性分析显示囊性肿瘤与短暂肿胀相关(p = 0.04)。在多变量分析中，短暂性肿胀与症状控制不良有关(p = 0.04，优势比14.538)。我们需要告诉患者，GKRS治疗后5 - 20个月通常会出现短暂肿胀，导致症状恶化。在此期间，我们为神经性疼痛开了地塞米松、卡马西平或其他药物。Kano等发现，既往未行手术切除的患者神经症状和体征改善明显更好(p = 0.04)3。Ryu等报道了32例TSs患者的临床结果。结果:26例患者中有12例三叉神经感觉障碍，11例患者中有9例三叉神经疼痛，7例患者中有2例有眼部症状。与我们的研究一样，眼部症状，如复视或颅神经麻痹(涉及动眼、滑车或外展神经)，是研究中GKRS应用的主要关注点。在本研究中，4例患者观察到复视。1例因肿瘤坏死症状加重，于眼科行手术矫治。2例患者GKRS治疗后症状稳定。1例患者在GKRS治疗后1年症状消失。颅神经麻痹的临床反应因患者而异，或因神经受损而异。GKRS治疗后颅神经麻痹的临床预后难以预测。Snyder等人取得了42.1%的症状改善和42.1%的患者症状稳定。7例患者中有4例(57.1%)面部疼痛得到改善，14例患者中有5例(35.7%)面部麻木得到改善。在本研究中，面部疼痛和面部麻木分别有37.5%和31.3%的患者得到改善。Snyder等人也报道了3例(15.8%)患者在中位4个月(范围140个月)出现症状进展。在本研究中，55例患者中有18例(32.7%)症状得到改善，而33例(60%)症状稳定。随访期间，没有一例患者需要增加用药剂量。在一个病人中，由于药物的副作用，药物从卡马西平改为加巴喷丁。其中面部感觉改变(有效率96%)治疗效果最好，其次是面部疼痛(有效率88%)。遗憾的是，偶然发现有TSs的8例患者中有3例(37.5%)在GKRS治疗后出现新症状。在接受GKRS治疗前，临床医生应仔细告知患者可能的临床结果，如面部感觉改变、短暂性颅神经麻痹或复视。如果GKRS后症状在任何时候恶化，可能需要强制影像学随访。内出血或肿瘤进展可发生在GKRS治疗后10年，甚至当上一年的影像学检查显示症状稳定时。我们发现临床恶化通常与肿瘤进展、坏死或出血相关，这些可在GKRS治疗后随时发生。GKRS是一种有效的治疗TSs的方法，既能控制局部，又能控制症状。GKRS是一种有效的、无创的TSs治疗方法。在我们的研究中，一过性肿胀与症状控制失效相关，而肿瘤体积2.7 cm3与局部控制失效相关。囊性肿瘤患者在GKRS后容易出现短暂肿胀。因此，应考虑GKRS治疗囊性TSs的风险收益比。如果GKRS 5年内肿瘤体积增大，则难以判断短暂性肿胀与肿瘤进展之间的关系，建议在此期间频繁随访及对症控制。在适当选择的患者中，GKRS是一种很好的控制症状和局部控制的治疗方式。
