陈医生，什么是支气管哮喘？急性发作时要怎么处理？是不是不发作时就不用服药？我该如何控制我的症状呢？
别着急，听我慢慢跟你说。
什么是支气管哮喘？
◉支气管哮喘是一种气道慢性炎症性疾病，全球哮喘患者总数已超过3亿人，严重威胁人类健康。虽然目前哮喘仍无法“根治”，但是通过规范治疗，可以有效控制哮喘症状，提高患者生活质量。
哮喘全球防治创议(global initiative for asthma，GlNA)自2006年提出“哮喘控制”的概念后，2014 年和2019年又强调哮喘控制，既要达到当前哮喘症状控制又要降低未来发作的风险，实现哮喘总体控制的目标。
（图片来源于网络）
◉但当前哮喘的控制情况并不理想，超7成哮喘患者，未规范治疗，饱受哮喘之害！部分哮喘患者平时未规律用药，急性发作才临时抱佛脚。一些患者坚持认为“是药三分毒”，过度担心药物毒性与不良反应，症状好一些就自行停药。
哮喘为什么要长期控制？
哮喘是一种常见的慢性气道炎症性疾病，与糖尿病、高血压等慢性疾病一样，哮喘需要长期治疗。
从致病机理上说，该慢性炎症所导致的气道高反应性可引起反复发作的喘息、气急，胸闷或咳嗽等症状，且随着病程迁延，后期会出现气道结构改变即“气道重塑”。因此哮喘的长期治疗的目的除了减轻症状、抗击慢性气道炎症外，还可保护我们的肺功能。
左侧：正常支气管 右侧：哮喘支气管
有一种哮喘称为“脆性哮喘”，它是一类比较罕见的、严重的、发病凶险的、反复发作的哮喘病，该类患者在多数情况无或仅有或有很轻的哮喘症状，发作前常无明显诱因，但可出现严重的发作，有时甚至达到危急生命的程度。例如：著名歌星邓丽君因感冒引起哮喘急性发作，再加上交通堵塞延误治疗，最终经抢救无效逝世。而北京2022年冬季奥运会上，花滑冠军羽生结弦2岁时患支气管哮喘，通过规范治疗和科学的体能训练，哮喘控制良好。可见哮喘患者长期、规范用药有多么重要。坚持长期控制，能有效减少哮喘的急性发作，从而降低由于急性发作导致的各种高危症状， 提高生活质量。
问
医生，我想知道我急性发作的时候应该怎么用药？
答
我们先谈谈哮喘急性发作的表现及自救措施。
哮喘可在隐匿的情况下诱发，比如闻到香水、花香、柳絮后；有人在大扫除、整理衣柜后诱发；有人因运动诱发、情绪激动或感冒后诱发。发作后的表现各不相同，有的患者述说为胸闷、气短，有的描述为夜间憋醒、气闷；一部分病人自己可闻及哮鸣音。
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①用峰流速仪自测“PEF”(呼气峰流速)；
②用SABA(沙丁胺醇)急救；
③用含有ICS/福莫特罗的药物急救，如信必可、启尔畅等；
④增加平时控制用药的剂量，如舒利迭250增加到500、信必可160增加到320等；
⑤可短期口服泼尼松治疗；
⑥如对上述处理无效，赶快到相应医疗机构接受治疗。
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问
那平时不发作时，是否可以不服药呢？规律用药是不是指在没有症状时也要谨遵医嘱一直用药？
答
不能理解为不发作的时候就可以不服药。哮喘可分为急性发作期、慢性持续期和临床缓解期。慢性持续期和临床缓解期属于非急性发作期。
慢性持续期是指每周均不同频度和（或）不同程度地出现喘息、气促、胸闷、咳嗽等症状。
临床缓解期是指患者无喘息、气促、胸闷、咳嗽等症状4周以上，1年内无急性发作且肺功能正常。
慢性持续期治疗目标在于达到哮喘症状的良好控制，维持正常活动水平，尽可能减少急性发作、肺功能不可逆损害和药物相关不良反应的风险，其长期治疗主要以药物吸入治疗为主，强调规律用药，应遵循分级治疗和阶梯治疗的原则，见表1、2。
表1、2 支气管哮喘的长期治疗方案及药物推荐
预防哮喘发作的最主要措施：
规律用药！
哮喘的发作间期气道炎症仍然未完全消除，只是通过激素等药物将急性炎症控制了。如果后续不能规律用药，轻微的诱因都可能导致哮喘发作。所以哮喘患者应该规范、规律用药。
问
如果说我遵医嘱服药， 哮喘控制的比较好了，可以停药吗？
答
可以根据医嘱调整用药，不能盲目停药。当哮喘症状控制好时，切忌不能盲目停药，容易导致哮喘病情恶化。整个哮喘治疗过程中需要连续对患者进行评估、调整并观察治疗反应。当哮喘症状得到控制并维持至少3个月，且肺功能恢复正常并维持平稳状态，可考虑降级治疗（降级治疗其实也是依据GINA的哮喘阶梯治疗原则，只不过方向相反，药物级别下降而已（图1）。关于降级的最佳时机、顺序、剂量等方面的研究甚少，降级方法则因人而异，主要依据患者目前治疗情况、风险因素、个人偏好等。如降级过度或过快，即使症状控制良好的患者，其发生哮喘急性发作的风险也会增加。完全停用ICS有可能增加急性发作的风险。
图1 GINA哮喘分级治疗示意图
哮喘降级治疗原则：
(1)哮喘症状控制且肺功能稳定3个月以上，可考虑降级治疗。如存在急性发作的危险因素，如SABA用量每月>1支(200喷/支)、依从性或吸入技术差、FEV1占预计值%<60%、吸烟或暴露于变应原、痰或血嗜酸粒细胞增高、存在合并症或有重大心理或社会经济问题，或存在固定的气流受限等，一般不推荐降级治疗。确需降级也应在严密的监督和管理下进行；
(2)降级治疗应选择适当时机，需避开患者呼吸道感染、妊娠、旅行期等；
(3)每3个月减少ICS剂量25%~50%通常是安全可行的；
(4)每一次降级治疗都应视为一次试验，有可能失败，需要密切观察症状控制情况、PEF变化、危险因素等，并按期随访，根据症状控制及急性发作的频率进行评估，并告知患者一旦症状恶化，需恢复到原来的治疗方案。
好的，医生，我听明白了， 您的讲解打消了我的顾虑，也使我知道哮喘是可防可治的。我一定会遵医嘱，并定时到医院随访检查。
参考文献
[1]中华医学会呼吸病学分会哮喘学组。支气管哮喘防治指南(2020年版)[J].中华结核和呼吸杂志2020:1023-48.
[2]中华医学会，中华医学会临床药学分会，中华医学会杂志社等，支气管哮喘基层合理用药指南[J].中华全科医师杂志,2020,1907)：572-581.
[3]中华医学会呼吸病学分会哮喘学组。支气管哮喘患者自我管理中国专家共识[J].中华结核和呼吸杂志,2018,41(3)：171-178.
[4]Global Initiative for Asthma.Global strategy for asthma management and prevention:update 2022[EB/OL].[2022-06-24].http://www.ginaasthma.org/.
作者：陈智鸿 马圆 黄悦蕾
