“间质性肺炎”是“肺炎”吗？——此肺炎非彼肺炎

教育健康 2024-07-28 17:39 上海

门诊经常碰到咨询“间质性肺炎”的患者，通常拿着外院或体检中心的CT报告，有的患者认为得了“间质性肺炎”要赶快消炎治疗，有的会上网查资料，认为间质性肺炎就是“肺纤维化”。那么“间质性肺炎”是“肺炎”吗？它与“肺炎”有什么差别呢？

肺炎与间质性肺炎

首先需强调一下普通大众所谓的“肺炎”，肺炎的定义为感染性肺实质炎症，感染原通常为细菌、病毒和非典型病原体(如果肺部感染了结核和霉菌，通常有特定的疾病诊断，比如肺结核、肺曲霉菌病、肺隐球菌病，所以它们通常不包含在社区获得性肺炎中)。据北大三院的调查^[1]，在246例成人社区获得性肺炎中，呼吸道标本核酸检测阳性率为46.7%。其中病毒、细菌、不典型病原体阳性率分别为25.6%、19.9%和18.7%。呼吸道病毒依次为流感病毒(14.6%)、副流感病毒(2.8%) 和鼻病毒(2.8%)。三种主要的呼吸道细菌为肺炎链球菌(8.5%)、流感嗜血杆菌(6.1%)和肺炎克雷伯杆菌(2.4%)。不典型病原体主要为肺炎支原体(18.3%)。

而“间质性肺炎”与这些病原体就没有什么直接的关系了，它指的是各种原因(如职业、药物、结缔组织疾病等)或者不明原因下引起的肺间质腔的扩大伴炎症细胞浸润;有时还伴有纤维化，表现为胶原沉积异常或者成纤维细胞增殖^[2]。从下面的“间质性肺病”(ILD)的分类中可以看出，它所包含的特定疾病种类完全不同于“社区获得性肺炎”(图1)。

图1:ILD的分类（Eur Respir Rev2018；27:180076）

两类疾病临床表现不同

(1)发病急缓:社区获得性肺炎通常发病较急，在受凉、淋雨、醉酒或误吸后数小时，或数天内即发病，病人能明确回忆起发病的日期。而间质性肺炎通常起病隐匿，以数月或者数年计，病人通常不能明确回忆起病时间，只能模糊估计大概病程。

(2) 疾病症状:社区获得性肺炎症状通常有发热、咳嗽、咳痰等。有的老年人呼吸道症状可以不突出，以低热、纳差、意识模糊为表现。而间质性肺炎通常不伴有发热，最为突出的症状是隐匿发生的、数月内逐渐加重的“呼吸困难”，有的患者还会认为这种呼吸困难是年龄增长的正常表现，通常不予重视，当出现平地行走或者日常生活也出现呼吸困难时，才引起足够重视而就诊。间质性肺炎的另一个重要表现是刺激性干咳，通常的抗感染和止咳治疗效果不佳。其它表现还包括乏力、消瘦等非特异性症状。

(3) 白细胞水平:社区获得性肺炎特别是细菌性肺炎，会出现外周血白细胞和中性粒细胞增高，C反应蛋白通常增高。而间质性肺炎由于与微生物感染没有直接关系，所以白细胞通常不高，C反应蛋白通常不高或仅轻度上升。

(4)胸部影像:社区获得性肺炎的CT影像学为肺叶段的渗出、实变为主。而间质性肺炎的肺部 CT影像是双肺弥漫性的，没有叶段分布的规律。影像特征多以网格影，网格伴渗出、毛玻璃影，小叶中心性结节等为主。

(5) 病程与预后: 社区获得性肺炎通常是可治性的，经过恰当的病因学治疗(如抗细菌、抗病毒、抗支原体等)，一般1~2周即可度过急性期。而大多数间质性肺炎没有明确的病因，无法针对病因治疗。(少数是有病因的，比如吸烟、职业病、药物过敏、放疗、环境过敏物质引起等，这些病因是可控的)，而大多数间质性肺炎的病因尚不明确，因此病程迁延数月、数年不等，药物治疗主要目的是缓解症状，延缓疾病进展。

两类疾病的治疗措施不同

(1)病因治疗:社区获得性肺炎抗感染治疗非常有效，如果是细菌性肺炎，可以根据不同的病原体如肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、肺炎克雷伯菌等选用不同的抗生素如头孢、青霉素、喹诺酮类抗菌药物等。若为支原体/衣原体感染，可选择阿奇霉素、喹诺酮类、多西环素和米诺环素等药物。若为病毒性肺炎，如流感病毒可选用奥司他韦，腺病毒可选用西多福韦，新冠病毒也研发了“奈玛特韦/利托那韦”的特效药。而间质性肺炎中，只有少数病种可以去除或者控制病因，如戒烟、改变职业、停止放疗、避免接触过敏性物质等来达到缓解，而大部分间质性肺炎尚无针对性病因治疗方法。

(2)抗炎治疗:重症社区获得性肺炎，当炎症因子风暴引起肺广泛损伤和渗出时，可以短期使用合适剂量的糖皮质激素来起到抗炎作用。而糖皮质激素在“间质性肺炎”中则具有举足轻重的作用。糖皮质激素具有广谱抗炎和免疫抑制功能，能减少炎症因子的释放，减少炎症细胞在肺泡间隔的浸润，同时也可降低胶原沉积和成纤维细胞的增殖，因此可缓解大多数间质性肺炎的病理进展。若没有研发出更新的药物来替代糖皮质激素，它在间质性肺病中的“抗炎支柱”地位仍不可动摇。

(3) 抗氧化治疗:社区获得性肺炎基本无需抗氧化治疗，因为“有效的对因治疗”可消除由于感染原引起的氧化应激失调。而间质性肺炎，特别是具有有纤维化倾向的病种，由于上皮/内皮的损伤、细胞的凋亡、自噬的减弱等，可引起持续性的氧化应激产物堆积，从而加重肺损伤，引起恶性循环。抗氧化药物乙酰半胱氨酸被发现可减缓间质性肺炎的病理过程，减轻疾病症状。

(4) 抗纤维化治疗:社区获得性肺炎具有治愈性，基本无需抗纤维化治疗。当下流行的新冠肺炎也尚无证据表明其感染后有致纤维化倾向。而间质性肺炎中有相当的病种具有“致纤维化倾向”，如非特异性间质性肺炎(NSIP)、慢性过敏性肺炎、类风湿关节炎继发的间质性肺炎和慢性结节病等。

目前，已有两种获批的抗纤维化药物进入医疗市场。尼达尼布是一种多靶点酪氨酸激酶抑制剂，通过阻断纤维化进程中信号转导通路的生长因子受体发挥作用，包括成纤维细胞生长因子受体(FGFR)、血小板衍化生长因子受体(PDGFR)以及血管内皮生长因子受体(VEGFR)，着眼于IPF的关键发病机制，阻断成纤维细胞的增殖、迁移和转化。TOMORROW和INPULSIS临床试验与真实世界IPF-PRO研究显示，对于不同严重程度的IPF患者，尼达尼布均可减少FVC下降速率约50%，延缓疾病进展。TOMORROW和INPULSIS试验的汇总分析显示，尼达尼布治疗不仅降低FVC下降率，还可显著延长距首次急性加重时间、改善IPF患者健康相关生活质量，显著降低全因和治疗期间的死亡率^[3]。

吡非尼酮是另一种抗纤维化药物，它为多效性的吡啶酮类似物，具有抗炎及抗纤维化特性。RCT研究显示吡非尼酮能够延缓轻中度IPF患者的肺功能下降，连续52周服用吡非尼酮可以延缓FVC下降速度约45%。荟萃分析显示吡非尼酮降低患者长期(120周)死亡风险^[4]，延长生存期。目前，国际上还在积极的研发新型的抗纤维化药物，有的已取得较好的临床研究数据^[5]。我们期待有更新、更好的药物能被研发出来并惠及患者。

(5)对症治疗:社区获得性肺炎的对症治疗包括降温、止咳、化痰和平喘等。间质性肺炎的对症治疗也包括抗刺激性干咳，化痰，提高机体免疫力和营养支持等。

(6)氧疗和康复:重症社区获得性肺炎出现呼吸衰竭时需要氧疗。一旦疾病治愈，是无需长期氧疗的。而大部分间质性肺炎由于疾病的不可逆性，会逐渐出现低氧，甚至呼吸衰竭，因此对氧疗的依赖度更大，通常需家用制氧机、便携式制氧机来改善机体缺氧，提高生活质量。当间质性肺炎的药物治疗出现瓶颈时，还可借助康复治疗，康复复包括呼吸操、四肢肌力训练、太极拳和医疗中心的运动康复等内容，借助科学的康复来增强体质，改善机体的缺氧耐受，提高生活质量。

综上，了解了什么是间质性肺炎，知道它的病因、临床表现，可使间质性肺炎的早诊早治成为可能。因此，当看到报告单上“间质性肺炎”大可不必惊慌，需及时到呼吸专科医生处进行咨询，并接受科学的诊治。

参考文献

1.陈静,李晓光,王伟,林菲,贾莹,胥婕.成人社区获得性肺炎病原学特点分析.中华急诊医学杂志，2020;29(9):1210-1213.

2. Cottin V, Hirani NA, Hotchkin DL, et al. Presentation, diagnosis and clinical course of the s pectrum of progressive-fibrosing interstitial lung diseases. Eur Respir Rev. 2018;27(150):180076. Published 2018 Dec 21.doi:10.1183/16000617.0076-2018.

3. Richeldi L, Cottin V, du Bois RM, et al. Nintedanib in patients with idiopathic pulmonary fib rosis: combined evidence from the TOMORROW and INPULSIS? trials[J]. Respiratory medicin e,2016,113:74-79.

4. Nathan SD, AlberaC, Bradford WZ, et al. Effect of pirfenidone on mortality: pooled analyse s and meta-analyses of clinical trials in idiopathic pulmonary fibrosis[J]. Lancet Respir Med,2017,5(1):33-41.10.1016/S2213-2600(16)30326-5.

5. Jo HE, Glaspole I, GraingeC, et al. Baseline characteristics of idiopathic pulmonary fbrosi s: analysis from the Australian Idiopathic Pulmonary Fibrosis Registry[J]. Eur Respir J, 2017, 49(2).10.1183/13993003.01592-2016.

作者：陈智鸿

http://mp.weixin.qq.com/s?__biz=MzU5OTUxNjE2Ng==&mid=2247501459&idx=1&sn=27c79ff127c87cdc814a955bbb0d063c

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