背景
评估微创微巩膜切开术（MIMS）治疗无法控制的开角型青光眼的安全性和有效性。
方法
在亚美尼亚埃里温 SV Malayan 眼科中心进行的一项前瞻性、开放标签、单组临床评估，并进行受试者内比较。纳入了患有原发性开角型青光眼 (OAG) ( N = 114) 或剥脱性青光眼 ( N = 6) 的成年人，他们使用可耐受的局部药物后病情未得到控制 (IOP > 21)。前瞻性地纳入了轻度 ( N = 7)、中度 ( N = 66) 和重度 ( n = 47) 病例，未经预选。在结膜下注射丝裂霉素 C 后，单独进行室内 MIMS 手术 ( N = 100) 或与超声乳化白内障吸除术 ( N = 20) 相结合。对患者进行了 52 周的随访。记录了与手术相关的并发症和不良事件。成功标准定义为 -5 < IOP ≤ 21mmHg 或 IOP 较基线降低 ≥ 20%，使用降压药物（合格成功）或不使用降压药物（完全成功）。
结果
患者平均年龄为 69 ± 10.1 岁。平均手术时间为 2:01 ± 0:41 分钟：秒。所有病例均已建立巩膜引流通道。未报告任何设备故障、术中并发症或严重不良事件。巩膜造口部位虹膜堵塞和眼压早期飙升是最常见的不良事件。失败的唯一原因是在耐受药物的情况下最终眼压 > 21 mmHg。在 52 周时（n = 93），平均眼压较基线下降 38%（P < 0.001），从 27.9 ± 3.7 降至 17.5 ± 5.3 mmHg，差异为 10.5 mmHg（95% CI：-11.7，-9.3）。82.1% (95% CI: 72.9%,89.2%) 的患者记录了一年的成功率，70.5% (60.3-79.4%) 的患者记录了完全的成功率。60% (95 CI:49.4%,69.9%) 的患者达到了最高眼压水平 14 mmHg 或眼压降低至少 30%。
结论
MIMS 手术是一种相对简单、时间短且安全的微创滤泡形成手术。根据本次短期评估的结果，该手术的疗效适用于轻度和中度未控制的开角型青光眼患者。
青光眼是一种以视网膜神经节细胞进行性退化为特征的视神经病变 [ 1 ]。它是全世界不可逆失明的主要原因 [ 2 ]。开角型青光眼 (OAG) 和闭角型青光眼患者数量从 2010 年的 6050万增加到 2020 年的 7960 万，预计到 2040 年将增加到 1.118 亿 [ 3,4 ]。虽然青光眼是一种多因素疾病，但降低相关升高的眼压 (IOP) 是抑制其进展的唯一手段。青光眼的初始治疗通常基于局部眼药水和激光小梁成形术。切口手术，例如小梁切除术和青光眼引流装置植入，已被证实可有效降低眼压 [ 5、6、7、8 ] ，但它们有几个重要的缺点。除了较长的学习曲线外，手术和恢复时间也较长，需要频繁随访，并且会导致术后眼压不稳定和其他不良事件 [ 9 ]。因此，这些手术通常仅用于病情更严重、需要积极干预的患者。
在过去的十年中，微创青光眼手术 (MIGS) 越来越受欢迎。MIGS 包含多种显微手术，可根据其作用机制进行分类：增强小梁网的血流、将房水分流至结膜下或脉络膜上腔、减少房水的产生。据报道，MIGS 手术创伤小、效果良好，而且安全性高、手术时间相对较短，患者恢复快 [ 10,11 ]。在大多数情况下，MIGS 可与白内障手术联合使用。然而，由于眼压降低的幅度通常小于小梁切除术甚至青光眼引流装置 (GDD)，因此 MIGS 一般被认为仅适用于尽管接受了药物和激光治疗，眼压仍无法控制的轻度至中度疾病患者，以及依从性差、不耐受或获得医疗服务机会有限且选择有限的患者[ 12,13 ]。
微创微巩膜切开术 (MIMS) 由 Sanoculis Ltd. (以色列基尔亚特奥诺) 开发，是一种新型的无支架内 MIGS 手术。它创建了一个直径为 100 微米的引流通道，从前房延伸到结膜下空间。在体外和体内实验猪模型中进行的临床前试验始终产生相对较高的安全性、可行性和有效性 [ 14 ]。随后进行了一项临床、前瞻性、开放标签、单组试验，其中包括 31 名患者，他们接受独立的 MIMS 手术 ( n = 10) 或联合白内障超声乳化-MIMS 手术 ( n = 21)。根据 Geffen 等人 [ 15 ] 的报告，中期结果表明，对于目标眼压在 15 到 20 岁的早期 OAG 患者，MIMS 手术可能是一种简单、安全且有效的手术替代方案。本研究的目的是实施从第一次临床试验得出的结论，并进一步研究 MIMS 在更大群体患者中的安全性、性能和有效性。
讨论
本次为期一年的临床评估提供了 MIMS 手术在治疗 OAG 患者中的性能、安全性和有效性的初步信息。根据 2022 年初对 MIMS 进行的首次人体评估的经验教训 [ 15 ]，手术技术和术后管理得到了改进。本次现实生活中的病例系列评估是在较大的队列中进行的，随访时间为 1 年。事实证明，该手术易于学习且执行速度相对较快。没有记录到任何设备故障。
在 52 周的随访中，我们发现接受 MIMS 治疗的眼睛的眼压平均降低了 38.0%（单独 MIMS 降低了 37.4%，超声乳化-MIMS 降低了 40.6%），青光眼药物数量平均减少了 85.1%（单独 MIMS 降低了 83.9%，超声乳化-MIMS 降低了 91.6%）。这些值与 Lavia 等人 2017 年系统评价和荟萃分析中报告的值相当。[ 17 ] 研究了使用不同 MIGS 设备进行手术对 1 年内眼压和青光眼药物需求的影响。
我们采用了三套标准来评估手术的成功率。应用第一套标准（主要结果指标），我们发现 70.5%（95% CI：60.3%，79.4%）的患者完全成功（5 < IOP ≤ 21 mmHg 或眼压较基线降低 > 20% 且无需进行滤过手术或使用降压药），82.1%（95% CI：72.9%，89.2%）的患者获得合格成功（标准同上，但使用的降压药数量相同或更少）。Beckers 等人 [ 18 ] 使用类似的眼压定义来评估 PRESERFLO MicroShunt 对 81 名原发性 OAG 患者的有效性，报告称眼压从基线时的 21.7 ± 3.4 mmHg 降低至 1 年时的 14.5 ± 4.6 mmHg（P < 0.0001）。总体成功率（无论是否服用补充青光眼药物）为 74.1%，与我们的研究相似。然而，PRESERFLO 手术需要进行大量结膜剥离和支架植入，而 MIMS 无需支架，不需要结膜剥离，手术时间也短得多。
XEN 青光眼治疗系统（Allergan，Abbvie 公司，美国加利福尼亚州欧文市）与 MIMS 类似，是一种结膜下滤过手术 [ 19 ]。在一项关于 XEN 安全性和有效性的研究中，Wagner 等人 [ 20 ] 报告称，1 年完全成功率和合格成功率分别为 58.5% 和 70.7%，与我们使用 MIMS 的结果相当。其他学者报告的成功率较低，分别为 31% 和 33%，但平均眼压降低了 23% 和 45.8% [ 21 ]，与本结果中的比例一致。Mansouri 等人 [ 19 ] 在 149 只 OAG 眼中前瞻性比较了独立 XEN 凝胶植入与联合超声乳化白内障吸出-XEN 治疗的 1 年安全性和有效性。用药后平均眼压在基线时为 20.0 ± 7.1 mmHg，1 年时为 13.9 ± 4.3 mmHg（P < 0.01），降低了 31%，与我们的研究相似，降压药的平均数量也从基线时的 1.9 ± 1.3 减少到 0.5 ± 0.8。在本研究中，降压药的平均数量为 1.8 ± 0.8，MIMS 治疗后 1 年减少到 0.27 ± 0.7（P < 0.001）。总体而言，62.1% 的患者通过 XEN 植入实现了≥ 20% 的眼压降低，这一比例略低于 MIMS 手术。单独手术组中同时进行 XEN 和 MIMS 手术的比例高于联合手术组。
文献中报道的小梁切除术平均眼压降低范围为 44% 至 55% [ 22 , 23 , 24 , 25 , 26 ]，高于本文发现的 38%，尽管小梁切除术相关的青光眼药物减少范围为 72% 至 96% [ 20 , 22 , 23 , 24 , 25 ]，与我们单独 MIMS 和超声乳化-MIMS 的 83.9% 和 91.6% 的降低率相当。52 周随访后，MIMS 的完全成功率为 70.5%，也与小梁切除术的 57.9-84.8% 的完全成功率相似 [ 22 , 24 , 25 ]。
有 23 名患者（24%）记录到手术失败。大多数患者被归类为失败，因为他们的眼压在 52 周时 > 21 毫米汞柱。然而，其中 16 名患者（69%）在最后一次就诊时没有使用任何降压药，而手术前使用 2.1 种药物。他们的平均眼压在手术前为 29 毫米汞柱，手术后为 25.7 毫米汞柱。有充分的理由相信，如果他们使用哪怕一种降压药，这个亚组中的很大一部分人可能被归类为合格成功。
青光眼滤过手术的安全性相对较低。虹膜堵塞通道内口是我们研究中最常见的不良事件，发生在术后早期和晚期。有几种纠正措施可以避免或尽量减少这种并发症，包括让粘弹性材料填充前房 50% 以防止早期眼压过低 [ 27，28，29 ]，防止对眼睛施加压力，以及在手术后 2 周内使用 2% 毛果芸香碱滴眼液收缩瞳孔并将虹膜拉离内口 [ 9，30 ]。建议进行密切的术后监测，以确保在发生堵塞时及时做出反应。可能需要进一步研究以确定通道的最佳尺寸。
传统青光眼手术，例如小梁切除术或 GDD，具有很高的并发症风险，其中一些并发症可能会危及视力。Gedde 等人 [ 23 ] 报道了 125 名和 117 名 OAG 患者分别接受 350 mm2 Baerveldt 青光眼植入物或 MMC 小梁切除术作为主要手术的 1 年结果。管组 36 名患者 (29%) 和小梁切除术组 48 名患者 (41%) 出现术后并发症 ( P = 0.06)。其中包括需要再次手术或导致 2 条或更多斯内伦线丢失的严重并发症，分别有 1 名患者 (1%) 和 8 名患者 (7%) ( P = 0.03)。
也有报道称， XEN 植入后会导致多种严重并发症 [ 31、32、33、34 ]。Ibanez-Munoz 等人 [ 31 ]报告称，植入物挤出的发生率为 5.5%，其中 1例导致眼内炎。MIMS 手术中无需支架是其最大优势之一，因为没有异物可以避免此类并发症。此外，前房中存在支架会导致角膜内皮细胞丢失，从而有导致角膜失代偿的风险。8.7%–24.6% 的 XEN 支架植入病例与眼压过低及其威胁视力的后遗症有关，脉络膜脱离的发生率高达 9.5% [ 19、21、35 ]。在我们的研究中，眼压过低导致了脉络膜积液和睫状体脱离各一例（0.8%）。局部滴用阿托品滴剂后，二者均得到缓解。XEN 支架植入后青光眼再手术的报告率各不相同。Buffault 等人[ 36 ]发表的一篇综述报告了 5.7% 的重复滤过手术或睫状体破坏性手术，Heidinger 等人[ 37 ]报告了 14.1% 的额外青光眼手术。Busch 等人[ 21 ]发现 43% 接受 XEN 植入治疗的眼睛需要针刺。在我们的研究中，只有 2 名患者（占队列的 2.1%）在 MIMS 后需要进行小梁切除术，1 名需要针刺；两次手术均被认为是成功的。
青光眼手术中出血会引发炎症或压力飙升，导致手术失败。此外，术中眼压波动可导致眼内出血 (即脉络膜上腔出血)，可能导致永久性不良预后和/或需要再次手术 [ 38、39、40 ] 。小梁切除术巩膜切开术、管腔以及 MIMS 手术中创建的通道可能会被血液或溶解血红素的纤维膜阻塞，导致再次手术和/或手术失败。虽然有证据表明在白内障手术中可以继续使用抗血栓药物，但对于在青光眼手术中这些疗法的管理尚无共识。为了实现标准化，决定排除在研究环境中无法停止使用抗血栓药物的患者。然而，由于缺乏共识，作者认为，未来改变药物治疗方案的决定权应留给外科医生自行决定。应根据每位患者的抗血栓治疗指征进行个性化治疗 [ 41 ]。
MIMS 手术的学习曲线短，操作速度极快，平均每次手术仅需 2 分钟。由于青光眼治疗的医疗费用不断上涨 [ 42 , 43 ]，而手术室中的每一分钟都代价高昂，因此 MIMS 手术时间短，平均仅需 2 分 01 秒，可以节省宝贵的手术时间，因此 MIMS 在这方面是一种相对划算的手术，尤其是与白内障手术结合时。
当试图确定哪些青光眼患者可能从 MIMS 手术中受益最多时，需要考虑最终的平均眼压约为 17.5 mmHg，这对于晚期青光眼病例来说可能不够。
