24 小时眼压监测在青光眼管理中的作用

5.1. 药物治疗

青光眼的药物治疗包括使用前列腺素类似物、β受体阻滞剂、α2肾上腺素能激动剂、拟副交感神经药和碳酸酐酶抑制剂，通常作为局部眼药水[ 82 ]。

前列腺素类似物（曲伏前列素、拉坦前列素、比马前列素、他氟前列素）是最有效的局部抗青光眼药物，可实现 24 小时均匀眼压降低 24-29% [ 83-86 ]。Stewart 等人进行了一项荟萃分析，评估了抗青光眼药物的 24 小时疗效，并得出结论：比马前列素和曲伏前列素是两种最有效的降眼压药物[ 51,85 ] 。对于新诊断的 NTG 患者，局部使用曲伏前列素（0.004%）可显著降低平均眼压、最大和最小眼压以及短期眼压波动[ 87 ]。Seibold 和 Kahook 在一项涉及27名 NTG 患者的介入试验中发现，曲伏前列素在昼夜节律和夜间所有时间点均显著降低眼压[ 88 ] 。 Mansouri 等人在一项涉及 23 名 POAG 患者的前瞻性交叉临床试验中发现，前列腺素类似物可使从清醒/坐位到睡眠/平卧位过渡时的眼压升高趋于平缓，但对峰值期和幅度没有影响[ 89 ]。Orzalesi 等人的交叉研究表明，拉坦前列素在凌晨 3 点至晚上 9 点和午夜之间的多个时间点降低眼压的效果优于噻吗洛尔（β 受体阻滞剂），在凌晨 6 点至中午 12 点之间的时间点也优于多佐胺（碳酸酐酶抑制剂），因此其功效更强，能够减少眼压波动[ 19，83，90 ] 。Gil - Carrasco等人还发现前列腺素类似物在降低 POAG 患者 24 小时平均眼压和眼压波动方面比布林佐胺更有效[ 91 ]。前列腺素类似物还被证明比选择性激光小梁成形术 (SLT) 更有效地减少 POAG 和 NTG 患者的 24 小时眼压波动[ 70 ] 。值得注意的是，对于 POAG患者，晚上服用拉坦前列素或拉坦前列素和噻吗洛尔组合比早上服用更能降低白天眼压[19,81,83,92]。Konstas 等人进行的一项前瞻性安慰剂对照研究也显示，对于 POAG 患者，晚上服用他氟前列素-噻吗洛尔固定组合在优化眼压曲线方面比早上服用具有更高的 24 小时疗效[ 93 ]。在一项涉及 44 名 POAG 或 OHT 患者的对照交叉试验中，拉坦前列素、曲伏前列素和比马前列素的 24 小时疗效无统计学差异，但一些证据表明，曲伏前列素和比马前列素可能比拉坦前列素提供更均匀的 24 小时眼压降低效果[ 83，85，94-97 ] 。

一项荟萃分析显示，尽管 0.5% 噻吗洛尔溶液的夜间疗效降低，但与未治疗前的基线相比，其平均昼夜眼压降低了 19%-24% [ 83 , 85 ]。Seibold 等人对 60 名 OAG 或 OHT 患者进行了一项研究，结果表明 0.5% 噻吗洛尔溶液能够降低白天的眼压，但是并不能在夜间降低眼压 [ 98 ]。除了 0.5% 噻吗洛尔溶液外，Quaranta 等人还报道了 0.1% Timogel（凝胶形成卡波姆中的 0.1% 噻吗洛尔）与溶液制剂具有相当的降低 24 小时平均眼压、昼夜、夜间和各个时间点眼压的疗效 [ 99 ]。使用卡波姆凝胶形式的噻吗洛尔能够达到类似的眼压控制效果，但浓度较低，从而减轻干眼症样症状并使药物耐受性更好 [ 100，101]。每日三次服用多佐胺可使昼夜节律眼压降低 15-23% [83，85，90，102 ] 。Orzalesi等人也报道噻吗洛尔和多佐胺具有相似的功效，但多佐胺的夜间功效明显优于噻吗洛尔 [83，90]。每日两次服用布林佐胺（选择性α - 2肾上腺素能激动剂）也显示可使平均 24 小时眼压降低 17.3%，但没有夜间功效 [83，103 ]。刘等人发现由于睡眠期间房水产生量已减少 50%，房水抑制剂（包括β 受体阻滞剂和选择性 α-2 肾上腺素能激动剂）对夜间降低眼压几乎没有作用，这就解释了前面提到的两种药物夜间疗效较低 [ 43 , 104 , 105 ]。

一项荟萃分析研究了药物组合在降低平均昼夜眼压方面的作用，发现β受体阻滞剂和前列腺素类似物的组合的相对降低率（曲伏前列素/噻吗洛尔 34.9%，比马前列素/噻吗洛尔 34.3%，拉坦前列素/噻吗洛尔固定组合 33.9%）高于碳酸酐酶抑制剂或α-2 激动剂和β受体阻滞剂的组合（多佐胺/噻吗洛尔 29.9%，布林莫尼定/噻吗洛尔组合 28.1%）[ 19,106 ]。拉坦前列素-噻吗洛尔固定组合在 24 小时曲线的每个时间点的眼压降低率也高于拉坦前列素或噻吗洛尔单药治疗，并且降低眼压波动水平[ 19,107,108 ]。

5.2. 手术

青光眼常用的手术技术包括激光小梁成形术和小梁切除术（也称为滤过手术）。Lee 等人评估了激光小梁成形术对 18 名接受治疗的青光眼患者中的 28 只眼睛的效果，并报告说激光治疗在夜间更持续地降低眼压 [ 51 , 109 ]，但并未显著降低平均眼压、峰值眼压或昼夜眼压 [ 33 , 109 , 110 ]。如前所述，NTG 患者的眼压通常出现昼夜或夜间峰值 [ 69 ]，60% 的患者在夜间达到峰值 [ 40 ]。研究表明，激光小梁成形术可增强夜间明显减少的流出能力，从而明显减少夜间眼压波动 [ 43 ]，这可能对防止 NTG 进展很重要，尽管激光小梁成形术后 24 小时眼压波动范围和昼夜眼压波动没有明显变化 [ 111 ]。同样对于 POAG 患者，Kóthy 等人在一项涉及 13 名患者 26 只眼睛的临床试验中证明，选择性激光小梁成形术的疗效主要在于降低昼夜眼压波动幅度，但并不能显著降低平均眼压 [ 112 ]。

小梁切除术在减少 POAG [ 15 , 113 ] 和 PACG [ 114 ] 患者的昼夜眼压波动方面尤为有效，并且可减缓病情进展 [ 34 , 53 , 114 ]。Medeiros 等人的一项研究对比了青光眼患者小梁切除术和药物治疗，结果表明，术后短期眼压波动降低至 2.3 ± 0.8 mmHg，而药物治疗组为 4.8 ± 2.3 mmHg [ 19 , 39 , 115 ]。Mansouri 等人对 60 名患者进行的一项前瞻性观察研究显示，小梁切除术治疗患者的平均昼夜眼压明显低于拉坦前列素单药治疗或深部巩膜切除术联合胶原植入治疗的患者[ 33 , 110 ]。 Konstas 等人的研究比较了接受小梁切除术治疗的晚期 OAG 患者和接受最大限度药物治疗的患者，而 Ross 等人的另一项研究也表明，成功的小梁切除术更有效地降低平均眼压、峰值眼压和 24 小时内的眼压波动 [ 33 , 116 , 117 ]。Park 等人的一项案例研究也表明，在青少年开角型青光眼病例中，小梁切除术在减少昼夜眼压波动方面比最佳药物治疗更有效 [ 11 ]。

6.讨论

在目前的临床实践中，主要通过在办公时间点测量眼压来了解患者的眼压情况，测量方法包括 Goldmann 压平眼压计 (GAT)、手持式压平眼压计和气动眼压计。在眼压监测和评估青光眼进展方面，有趣的是，有些眼压读数正常或眼压控制满意 [ 2 , 9 – 12 ] 的患者会出现视野恶化，甚至不可逆失明。最近的研究表明，除办公时间点测量眼压外，眼压的峰值、节律和波动也在青光眼进展中发挥作用 [ 1 , 40 , 42 , 47 , 48 ]，但一些研究表明并非如此 [ 19 , 49 , 50 , 52 – 55 ]。我们推测这种争议可能是用研究设计的差异和青光眼亚型的多样性来解释的。因此，我们回顾了文献，并描述了关于原发性和继发性开角型青光眼、正常眼压性青光眼 (NTG)、原发性闭角型青光眼 (PACG) 和高眼压症 (OHT) 的 24 小时眼压模式的研究的重要发现。

据报道，POAG 患者 [ 6 , 19 , 39 , 57 , 58 ]、继发性开角型青光眼（如 XFG）[ 19 , 36 , 60 ]、PACG [ 39 , 72 ] 和OHT [ 19 , 35 , 37 , 59 , 75 , 76 ] 的平均眼压（我们也可以平均眼压）和短期眼压波动高于正常健康个体 [ 6 , 19 , 32 ] ，但NTG患者[ 6 , 66 ]并非如此。POAG患者的昼夜眼压节律通常与正常人相似，眼压水平在早晨最高，并在一天中逐渐下降 [ 6 , 17 , 19 , 33 , 34 , 59 ] 。然而，POAG 患者清晨的眼压峰值更常见，73.5% 的患者报告的眼压峰值出现在工作时间之外 [ 57 ]。与 POAG 相比，继发性开角型青光眼（例如 XFG）表现出不同的、波动更大的昼夜节律模式 [ 19 , 36 ]。该病通常与下午的压力峰值有关 [ 44 , 61 ]，因此，在工作时间内也并不总是能轻易捕捉到眼压峰值 [ 33 , 36 ]。由于短期和长期眼压波动 [ 19 , 33 , 43 , 44 , 51 , 58 , 63 – 65 ]、长峰数量 [ 1 , 48 ] 和平均峰值比 [ 1 , 48] 也被证明是 POAG 和继发性开角型青光眼的进展预测参数，在患者视野恶化但现场眼压读数令人满意的临床情况下，24 小时眼压监测可以让临床医生识别早上和下午的峰值和眼压波动，这可能提示后续的治疗方法的调整。对于 NTG 患者，24 小时眼压监测可能尤为重要，因为测得的平均眼压通常与正常个体相似，我们对诊断和随后监测病情进展没有太多线索。NTG 患者通常易出现白天或夜间眼压飙升 [ 68 , 69 ]，多达 60% 的患者在午夜出现眼压峰值 [ 66 , 70 ]。值得注意的是，除平均眼压 [ 54 , 68 ] 外，短期 [ 51 , 71 ] 和长期眼压波动 [ 6 , 80 ] 和最小眼压值 [ 54 , 68 ]均被证明是NTG的进展预测参数。这些表明，我们可能需要对 NTG 患者进行 24 小时眼压监测，以预测进展风险、指导诊断和个体化治疗。PACG 具有与正常人相似的 24 小时眼压节律 [ 39 ]，而 OHT 具有倒置的昼夜节律模式，即眼压全天下降，夜间升高 [ 75 ]。在 PACG 和 OHT 中，通过 24 小时眼压监测测量的短期眼压波动[ 73 , 74 , 78 ]、长期波动[ 53 ]和峰值眼压[ 54 , 78 , 79 , 81 ]也可作为门诊测量的辅助手段，以预测视神经乳头损伤和视野缺损，即从原发性房角闭合不全或高眼压分别转变为 PACG 或 POAG。

鉴于建议针对患者 24 小时眼压曲线设定更全面的管理目标，我们还讨论了青光眼药物、激光小梁成形术和小梁切除术在优化各种 24 小时眼压参数方面的有效性。根据目前的数据，前列腺素类似物（尤其是比马前列素和曲伏前列素 [ 51,85 ] ）是实现 24 小时均匀眼压降低最有效的局部眼药水 [ 83–86 ]，并且它们还可有效降低最高和最低眼压以及短期眼压波动 [ 87 ] 。特别是，对于 POAG 患者，晚上使用前列腺素类似物比早上使用效果更佳，可降低白天眼压 [ 19,81,83,92 ]。 α2肾上腺素能受体激动剂和β受体阻滞剂在降低眼压方面具有相似的效果，但夜间效果较低[ 83,85,98,103 ]，而碳酸酐酶抑制剂的夜间效果较佳[ 43,83 ]。在所有类型的药物组合中，前列腺素类似物和β受体阻滞剂的固定组合在优化24小时眼压模式方面最有效[ 19,106 ]。因此，建议临床医生根据每种青光眼亚型不同的昼夜节律或根据个体眼压曲线选择不同的抗青光眼单药治疗或药物组合。但值得注意的是，一些研究表明，一些抗青光眼药物，例如噻吗洛尔 [ 119 ] 和阿普拉可乐定 [ 120 , 121 ]，长期服用与快速耐受有关，它们对 24 小时眼压模式的长期临床意义还有待进一步探讨。关于手术选择，选择性激光小梁成形术虽然未能改变整体的 24 小时眼压模式，但能够降低夜间眼压峰值 [ 43 ]，这可能促使 NTG 进展 [ 111 ]。但是，值得注意的是，在 POAG 和 NTG 患者中，前列腺素类似物在减少短期眼压波动方面比激光小梁成形术更有效，而短期眼压波动可预测病情进展 [ 70 ]。但研究显示，小梁切除术在减少开角型青光眼昼夜眼压波动方面比药物治疗更有效[ 45,68,71,74 ]。15 , 113 ]和 PACG[ 114 ]患者，并减缓了病情进展[ 34 , 53 , 114 ]。

为了在临床实践中实施 24 小时眼压监测，目前可用的方法包括使用手持式眼压计进行自我眼压测量、使用手术植入的眼压传感器进行永久性眼压监测以及临时眼压监测系统，例如 SENSIMED Triggerfish® 一次性隐形眼镜传感器 (CLS)。CLS 最受推荐是因为其无创性、易逆性 [ 23 ]、广泛可用 [ 23 ]、高耐受性 [ 20 , 27 , 28 ] 和高可重复性 [ 28 – 30 ]。然而，CLS 使用 24 小时后的有效性（即眼压估计准确性）[ 29 , 30 ] 以及 CLS 在青光眼管理中的成本效益仍有待探索。据英国国家健康与临床优化研究所估计，SENSIMED Triggerfish® CLS 每 24 小时的使用成本在 526 美元至 682 美元之间，此外还有可重复使用的数据记录器、电缆和软件的成本约为 7,310 美元[ 20 ]。

7. 结论

在查阅了现有文献后，我们得出结论，24 小时眼压监测可能成为现场眼压测量的有力补充，因为它为临床医生提供了有关不同青光眼亚型和不同患者的总体昼夜眼压节律、眼压峰值时间和眼压波动幅度的信息。多项研究表明，各种眼压参数（包括平均眼压、短期和长期眼压波动以及最小和峰值眼压值）可预测青光眼的进展。这些参数可能在眼压正常（即 NTG）的青光眼的早期发现和未来诊断以及在视野恶化但现场眼压读数令人满意的患者的疾病监测中发挥重要作用。然而，应该强调的是，尽管 24 小时眼压监测似乎具有很好的临床意义，但当前文献中可用的数据在患者特征、纳入标准、24 小时眼压监测方法和支持 24 小时眼压监测临床实施的研究方法方面仍然存在差异。大规模标准化前瞻性试验对于更好地将 24 小时眼压模式与不同青光眼亚型的青光眼进展相关联以及评估不同治疗方式在优化眼压模式方面的效果至关重要。还应进一步探索各种 24 小时眼压监测方式的有效性、成本效益和副作用。否则，鼓励临床医生在进一步的科学和临床证据的帮助下，针对青光眼进展与现场眼压测量不成比例的患者中发现的眼压参数控制不佳的情况进行管理。