案例描述
一名83岁女性，患有无尿性慢性肾病（CKD，5期），因计划性静脉注射免疫球蛋白（IVIG）治疗住院。在治疗前进行基本代谢面板检查，结果如下：
基线血清钠浓度（SNa）： 136 mmol/L（参考范围：135-145 mmol/L）
空腹血糖： 113 mg/dL（参考值：<100 mg/dL）
肌酐： 6.5 mg/dL（参考范围：0.5-1.2 mg/dL）
患者接受了IVIG治疗（2 g/kg，浓度6%，每天45 g，连续两天，共90 g）。IVIG输注后，患者的血清钠浓度下降到126 mmol/L。
问题1：是什么导致患者血清钠浓度从136 mmol/L下降到126 mmol/L？
(a) 高蛋白血症
(b) 高甘油三酯血症
(c) 高血糖症
(d) 慢性肾病
问题2：临床医生接下来应采取什么措施？
(a) 要求实验室通过直接ISE（离子选择电极）方法重新测量血清钠。
(b) 要求实验室离心处理样本以去除过多脂质后，使用相同方法重新检测钠。
(c) 治疗高血糖，低钠血症将自行解决。
(d) 治疗患者的低钠血症。
答案与详细分析
问题1答案：
(a) 高蛋白血症
详细原因：
IVIG治疗与伪性低钠血症：
IVIG输注显著提高患者血浆总蛋白浓度（通常超过12 g/dL），这是造成伪性低钠血症的主要原因。
间接ISE（离子选择电极）方法通过稀释血浆后测量钠浓度。高蛋白血症会引起“体积置换效应”，导致测得的血清钠浓度偏低，而实际血清钠浓度未改变。
排除其他可能：
高甘油三酯血症（选项b）： 患者基线血清钠正常，若甘油三酯异常，基线钠浓度应已偏低，而非输注IVIG后才出现显著下降。
高血糖（选项c）： 血糖水平为113 mg/dL，虽超过参考值但不足以引起钠浓度下降约10 mmol/L。根据公式，血钠浓度每升高100 mg/dL血糖仅降低约1.6 mmol/L。
慢性肾病（选项d）： 慢性肾病可能影响钠代谢，但患者基线血钠正常，无法单独解释输注IVIG后短期内的钠浓度下降。
问题2答案：
(a) 要求实验室通过直接ISE方法重新测量血清钠
详细原因：
直接ISE的重要性：
原理： 直接ISE方法测量未稀释的全血或血清钠浓度，不受蛋白或脂质体积置换效应的干扰，是确认伪性低钠血症的金标准。
若直接ISE测量的钠浓度为正常值，则可确诊伪性低钠血症，无需进一步干预。
排除其他选项：
(b) 离心处理脂质样本：
此方法针对高脂血症引起的伪性低钠血症，但患者更可能是高蛋白血症导致问题，因此不适用。
(c) 治疗高血糖：
患者血糖为113 mg/dL，未显著升高，且与伪性低钠血症无直接关联。
(d) 治疗低钠血症：
由于是伪性低钠血症，直接治疗低钠血症会导致真正的高钠血症等不良后果，因此需明确诊断后再采取行动。
总结
问题1答案： 高蛋白血症是患者输注IVIG后血钠浓度下降的主要原因。
问题2答案： 应要求实验室通过直接ISE方法重新测量血钠，以确认是否为伪性低钠血症。
关键：明确诊断伪性低钠血症后，避免不必要的治疗，防止进一步损害患者病情。
原文链接：
https://www.ajkd.org/article/S0272-6386(24)00921-1/fulltext
