以下是对 顽固性高血压管理最新流程图 的更准确详细中文总结：
顽固性高血压的定义
办公室血压（≥130/80 mmHg），尽管已经使用以下联合治疗的最大耐受剂量：
ACEI（血管紧张素转化酶抑制剂）或 ARB（血管紧张素 II 受体阻滞剂）；
CCB（钙通道阻滞剂）；
利尿剂；
或者，患者正在接受 ≥ 4 种降压药物，无论血压是否控制。
管理流程
1. 优化利尿剂治疗
如果患者未处于 CKD 5期（慢性肾病5期），将当前利尿剂更换为 氯噻酮，因其降压效果优于其他噻嗪类利尿剂。
2. 确定患者的血压控制情况
使用 24小时动态血压监测（ABPM）或家庭血压监测（HBPM）：
24小时动态血压 <125/75 mmHg；
家庭血压 <130/80 mmHg。
目标血压值：
如果血压达标：
考虑是否存在 白大衣高血压效应；
继续监测家庭血压。
如果血压未达标：
进入下一步管理流程。
3. 评估药物依从性
检查患者是否按医嘱服用药物，包括：
药房补充数据（例如是否按时续药）；
药物生化水平（检测血液或尿液中的药物浓度）。
4. 评估患者的生活方式
检查并优化患者的生活方式：
减少钠摄入量：每天少于 1500 mg；
适度有氧运动：每周 3 次，每次 30-45 分钟；
保持健康体重；
去除可能干扰血压的药物（如非甾体抗炎药 NSAIDs）。
5. 排查高血压的继发性病因
如果临床可疑，应进一步排查以下继发性高血压的病因：
测量 血浆肾素活性 和 血清醛固酮水平；
睡眠监测（如怀疑阻塞性睡眠呼吸暂停）；
肾动脉超声多普勒 或 CT 血管造影（评估肾动脉狭窄）；
甲状腺功能检查；
24小时尿游离皮质醇（评估库欣综合征）；
测量儿茶酚胺和其代谢产物（如甲氧基肾上腺素，排查嗜铬细胞瘤）。
6. 添加醛固酮受体拮抗剂（MRA）
如果未使用 MRA，可添加以下药物（适用于 eGFR >30 mL/min/1.73 m\u00b2 的患者）：
螺内酯：25 mg，每日一次；
或 依普利酮：25-50 mg，每日两次；
或 阿米洛利：10 mg，每日一次。
7. 添加第五线降压药物
根据患者的心率决定药物选择：
心率 < 60 次/分钟：添加 α1 受体阻滞剂（如哌唑嗪）。
心率 60-80 次/分钟：从其他抗高血压药物类别中添加药物。
心率 > 80 次/分钟：
添加 β受体阻滞剂（BB）；
添加 非二氢吡啶类钙拮抗剂（如地尔硫卓或维拉帕米）；
或添加 长效中枢交感神经抑制剂（如可乐定或胍法辛）。
8. 转诊高血压专科
如果患者在上述干预措施后血压仍未达标，建议将其转诊至高血压专科医生，以进一步优化治疗。
关键建议
优化利尿剂的选择，特别是氯噻酮在非 CKD 5 期患者中的优势；
评估白大衣高血压效应，避免不必要的药物调整；
重视生活方式干预，如限制钠摄入和保持体重；
排查继发性高血压病因，如原发性醛固酮增多症和阻塞性睡眠呼吸暂停；
逐步添加其他降压药物，根据患者个体化特征优化治疗。
