肌酐是评估肾功能最常测量的分析物之一。对其进行连续监测对急性肾损伤（AKI）的评估尤为重要，因为 AKI 的特征是血肌酐水平迅速升高。对因创伤、败血症、低血压或少尿就诊的患者，以及接受过手术（尤其是心肺转流术）的患者，应密切监测肌酐浓度，因为这些患者发生 AKI 的风险较高。如果患者正在使用肾毒性药物（如氨基糖苷类或万古霉素）、服用阻断肾素-血管紧张素-醛固酮系统的药物，或者患有晚期慢性肾病（CKD），他们发生 AKI 的风险也更高。
肌酐和所有生物标志物一样，会受到分析前、分析中和生物学方面变异性的影响。这些常被忽视的变异性来源也可能导致连续测量结果的差异，因此一些指南建议报告参考变化值（RCV）。RCV 是通过考虑分析前、分析中和生物学变异性计算得出的，表示连续测量中显著或高度显著的变化。
分析前变异性
分析前变异性描述了由于影响样本的因素（从患者准备到样本采集和运输到实验室的过程）引起的变化。这种类型的变异通常是可以预防的，其风险可以通过遵循适当的患者准备、样本采集和运输程序来降低。例如，避免通过同一条导管或静脉输液上方采血非常重要，因为污染可能通过稀释或干扰改变肌酐浓度。
生物学变异性
肌酐的生物学变异受多种因素影响，例如肾小球滤过率、肌肉质量、性别、年龄、种族和饮食等。肌酐来源于肌肉的分解代谢，因此肌肉质量在分析肌酐浓度时至关重要。在肌肉质量极低（如厌食症或截肢患者）或极高（如肥胖或健美运动员）的人群中，医生需特别注意结果解释。富含红肉的饮食也会增加血清肌酐和肾小球滤过率。血清肌酐的生物学变化包括从出生到一个月下降至0.25 mg/dL，然后随年龄增长呈线性增加，至20岁时达到峰值（男性平均0.9 mg/dL，女性平均 0.7 mg/dL）。70岁后，男性和女性的血清肌酐均再次上升。
分析中变异性
分析中变异性来自测量肌酐浓度的检测方法的精确性。目前有两种常用的检测方法：
Jaffe 碱性苦味酸法：通过血清肌酐与苦味酸反应产生黄色-橙色来量化。缺点是苦味酸对肌酐的特异性不足，可能与伪色原（pseudo-chromogens）及胆红素或某些药物反应。
酶法：依赖于酶促反应，不同制造商的试剂盒会有所不同。酶法的精确性优于 Jaffe 方法，特别是在儿童患者的低浓度或正常偏低样本中。因此，酶法在儿童医院更推荐，但目前大多数实验室仍使用 Jaffe 方法。
根据 Association for Diagnostics and Laboratory Medicine Academy（前称 AACC）AKI 20/20 指南，以下变化具有高度显著性：
基线肌酐<1 mg/dL 时：变化≥ 0.20 mg/dL；
基线肌酐≥1 mg/dL 时：变化≥ 20%。
如果肌酐变化小于上述标准，则意义不大。
案例 4：73 岁男性患者
患者背景
患者有 缺血性心肌病 的病史，此次因 失代偿性心力衰竭 和 急性肾损伤（AKI） 入院。他被安置在 心脏重症监护室（CICU），并通过中心静脉导管接受多巴胺治疗 以辅助利尿。
肌酐检测及结果
患者在住院期间的 7 天内，血清肌酐水平通过 酶促肌酐酶法进行了多次检测。检测结果显示显著波动，具体如下：
血清肌酐浓度范围从 0.32 mg/dL 至 1.78 mg/dL 不等；
参考范围为 0.50–1.20 mg/dL。
图 3 显示了患者血清肌酐浓度在 7 天内的变化趋势。该趋势呈 erratic（波动不定） 模式，最低值为0.32 mg/dL，最高值为 1.8 mg/dL。
问题 6：导致 7 天内肌酐结果变化的原因是什么？
选项：
(a) 急性肾损伤（AKI）
(b) 慢性肾病（CKD）
(c) AKI 恢复阶段
(d) 分析前错误（Preanalytical error）
(e) 分析误差（Analytical error）
答案：(d) 分析前错误
解释：
多巴胺是一种常用于治疗低血压和低心输出量的药物，它通过增加心率和增强心肌收缩力来改善患者的血液动力学状态。然而，多巴胺对酶促肌酐酶法 检测的结果存在显著干扰：
多巴胺通过 抑制过氧化物酶（peroxidase），影响该酶法使用 苯唑酮（phenazone） 作为底物的反应；因此，样本中含有多巴胺污染时，会导致肌酐浓度结果偏低，从而掩盖实际的肌酐升高。
本案例中，血清肌酐浓度在 7 天内的波动，主要是由于从输注多巴胺的中心静脉导管直接采血导致的污染。这些样本在采集前未经过适当的导管冲洗或丢弃管的处理，导致样本被输注的多巴胺污染。污染的多巴胺量不同，解释了肌酐检测结果出现假性降低 并且波动的现象。
问题 7：患者的实际肌酐值最可能是多少？
选项：
(a) 0.4 mg/dL
(b) 0.8 mg/dL
(c) 1.0 mg/dL
(d) 1.3 mg/dL
(e) 1.8 mg/dL
答案：(e) 1.8 mg/dL
解释：
在第 7 天，实验室被要求协助解释检测结果的波动来源。实验室建议改用标准静脉穿刺法，从患者未输注药物的另一只手臂采集血样。通过这种采样方式检测的血清肌酐浓度为1.8 mg/dL。
这表明此前从输注多巴胺的中心静脉导管中采集的样本均受到了多巴胺污染，从而导致检测结果假性降低。因此，患者的实际血清肌酐值是 1.8 mg/dL。
问题 8：如何避免这种变异性？
选项：
(a) 改善液体和药物管理以避免对患者过度治疗；
(b) 实验室使用更好的肌酐检测方法；
(c) 改善静脉采血技术（Use of better collection techniques by
phlebotomy）；
(d) 无法避免。
答案：(c) 改善静脉采血技术
解释：
可以通过以下措施避免类似的分析前错误：
正确的导管冲洗：采血前彻底冲洗导管以去除输注药物的残留；
使用丢弃管（discard tube）：采集样本前丢弃一定量的血液；
避免从输注药物的导管采血：优先选择另一只未输注药物的手臂静脉进行采血。
实验室的检测方法并非问题的根源，关键在于样本采集技术不当导致的污染。因此，改善采血技术是解决问题的关键。
案例总结
本案例突出了 分析前错误 对肌酐检测结果的显著影响，尤其是在采血过程中样本被输注药物污染时。这种错误可能掩盖患者的实际病情，例如严重的肌酐升高，进而延误诊断和治疗，并浪费医疗资源。
关键教训：
避免分析前错误至关重要：尤其是避免静脉采血污染；
遵循标准采血程序：如适当冲洗导管、使用丢弃管或从未输注药物的静脉采血。
原文链接：
https://www.ajkd.org/article/S0272-6386(24)00921-1/fulltext
