室性并行心律1例—— 高位室早伴差传？
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2024-11-16 06:21
山东
女，70岁。本例是24h Lorenz散点图。提示室性并行心律。可见大量二联律。图1-图8是动态心电图片段。
红色标记的是室性除极波，是室性并行心律的一部分，表现为室性逸搏。R2、R5、R8、R11、R12为室性除极波，表现为室性早搏、室性逸搏（R12）。
R3、R6、R10、R13为室性除极波，表现为室性早搏、室性逸搏（R7）。R3、R6、R9、R12为室性除极波，表现为室性早搏。R2、R5、R7、R10、R13为室性除极波，表现为室性早搏。R2、R5、R10、R13为室性除极波，表现为室性早搏。R2、R3、R7、R8、R9为室性除极波，表现为室性早搏(R2)、室性逸搏（R3）、室性逸搏心律（R7-R9）。1.可见并行心律的3大特点：QRS波群联律间期不固定、散点图为斜倒“丫”字形图形、最短的室性RR周期相等或有一个最大公约数。2.室性融合波不好找。图2的R7、图4的R5、图5的R5、图6的R9有窦室室性融合的可能，因为室性除极波的畸形程度很轻，给融合波的判定带来难度。3.畸形QRS为什么不是交界性除极波伴差传，而是室性除极波？虽然畸形QRS的联律间期不同，但是畸形一直存在，这种现象用差传不好解释。畸形程度较轻，提示高位室性除极的可能。4.联律间期越短的室性除极波畸形程度越重，在V1呈M型，提示部分室性除极波合并了不同程度的右束支阻滞（图1的R11、图2的R6、图4的R7、图5的R13）。 起源于希氏束分叉以下部位的、无保护机制的期前收缩，称为室性期前收缩，又称室性早搏。 除室间隔早搏以外，室性QRS-T波形宽大畸形, QRS之前无相关的心房波(除外室性融合波)。 1，提前出现宽大畸形的QRS波群时间≥0.12s，T波与主波方向相反。两个起搏点的激动同时或几乎同时引起心室除极产生的融合搏动，称为室性融合波。在室性早搏、室性心动过速、室性并行心律、心室起搏心律、加速的室性逸搏和加速的室性逸搏心律时经常发生室性融合波。 在各类室性融合波中，以窦-室室性融合波最常见。一个起搏点位于窦房结；另一个起搏点位于心室。两个起搏点的激动在心室内发生绝对干扰,产生窦-室室性融合波。 心电图上有纯窦性QRS-T波群、纯室性QRS波群和介于两者之间的室性融合波。(3)融合波的QRS时间比室性QRS时间窄,但比窦性QRS时间宽(束支阻滞例外)。 并行心律是指心脏内存在两个(有时两个以上)独立的起搏点:一个是被传人阻滞所保护的并行心律起搏点;另一个起搏点(是基本主导节律)一般未被传人阻滞所保护,称无保护的起搏点。通常被保护的是异位起搏点,以早搏或逸搏形式出现。有时并行心律也可是主导节律窦性心律。无保护的起搏点多为窦性心律(也可为房性节律、交界性节律或室性节律等)与并行心律竞争,激动心房或心室形成特殊的双重心律。 并行心律可以发生于心脏各个部位,以室性并行心律较常见。有时可见2个或2个以上的并行心律起搏点同时存在,形成双重性或多重性并行心律。 室性并行心律为一种独立的异位心室节律，与窦性节律无关。其在ECG上表现为单源性室性心室除极波，且联律周期长短不一(早搏与前一个窦性心搏之间的间期长短不一)。两个连续的心室除极波之间的间期一般恒定，或是异位兴奋灶基础频率的整数倍。 室性并行心律由心室肌或心室传导系统内的异位兴奋灶引起，表现为自发的自律性，其频率慢于基础窦性心率。此异位灶不被正常的心室传导所抑制或过度驱动，因为异位兴奋灶存在传入阻滞，保护其不被抑制。但异位灶有可能也可能不激动心室肌而引发心室除极波，取决于剩余心室肌被激动的能力，而后者由其所处不应期状态决定。因此该异位灶也可能发生间歇性传出阻滞，心室除极波不在预计时间出现。(1)室性QRS波群联律间期不固定。单源室性并行心律的QRS 波群相同,多源性室性并行心律QRS波群不同。(2)最短的室性R—R周期相等或有一个最大公约数。 (1)并行心律与期前收缩的鉴别前者的联律间期不固定,差别常大于80ms,后者的联律间期较固定,前者有固定的最小异搏周期,长异搏周期是短异搏周期的倍数或有最大公约数,后者则无此种关系;前者融合波多见,后者少见。 (2)室性并行心律与加速的室性心律的鉴别并行心律长的异位搏动间期为短的异位搏动间期的整倍数,联律间期明显不固定,多以早搏形式出现;而后者多以舒张晚期早搏的形式出现,也无联律间期明显不固定等情况,联律间期大多与窦性或室性周期相近;前者室性频率常为30~50bpm,一般小于60bpm;后者室性频率60~100bpm;前者室性融合波多于舒张晚期出现室性融合波,后有至性融合波较多见,特别在窦律与室律竞争过程中易于出现连续的室性融合波。![]()
