2018 年3月 15 日，Neurosurger 杂志在线发表Lee CC、, DeSalles A、Regis J 、Sheehan J等参与联合撰写的《立体定向放射外科治疗（WHO I级）良性海绵窦脑膜瘤——国际立体定向放射外科学会ISRS临床指南：系统评价Stereotactic Radiosurgery for Benign (World Health Organization Grade I) Cavernous Sinus Meningiomas - International Stereotactic Radiosurgery Society (ISRS) Practice Guideline: A Systematic Review.》 DOI:10.1093 / neuro / nyy009
指南认为：立体定向放射外科(SRS)已成为专业认可的海绵窦(CS)脑膜瘤的标准治疗方法。
指南总结已发表的文献，通过系统性回顾，对海绵窦脑膜瘤的治疗方法进行总结，并代表国际立体定向放射外科学会（ISRS）提出建议。
指南对1963年1月到2014年12月发表的文章进行了系统评价。检索了3个电子数据库，PubMed, EMBASE以及Cochrane中心注册的对照性研究治疗。针对包括至少10例患者(单臂研究)的英文文献。
指南整理撰写时，在569个筛选的摘要中，选取49个全文的文章。均为回顾性研究。大多数都报告良好的治疗结果，5年无进展生存率(PFS)为86%-99%，10年无进展生存率 PFS率69%-97%。放射外科治疗后无颅神经受损率为80%-100%。手术切除适应于体积治疗较大的(直径>3厘米)和有症状的海绵窦脑膜瘤患者，病人且愿意接受和身体耐受开颅手术。根据肿瘤体积和邻近重要危及器官等因素，可将放射外科作为术后复发残留脑膜瘤的辅助和补救性的治疗手段。
指南分析所采纳的文献局限于属III级循证性的放射外科治疗海绵窦脑膜瘤患者的结果。基于观察的结果，放射外科为海绵窦脑膜瘤患者提供了降低治疗风险的有利的治疗方法。
概述
自从Duma1993年第一次发表关于海绵窦脑膜瘤的放射外科治疗的报道以来，大多数文献认为治疗是有益的。总结文献，治疗后5年无进展生存(PFS)率为86%-99%，10年无进展生存率为69%-97%。虽然长期的随访研究相对较少，2份文献报告 15和20年的无进展生存率为从87%-92%。
最近的研究报告显示，肿瘤的周边剂量在10-14 Gy(中心剂量为20-28Gy)时.颅神经耐受性良好，与放射辐射相关的视神经病变风险较低。给予海绵窦脑膜瘤治疗剂量时，应注意视觉通路的保护，受照剂量应小于10Gy。海绵窦区域的其他颅神经似乎对射线有更强的耐受性。治疗靶区应包括整个海绵窦。
指南中对海绵窦脑膜瘤的治疗建议
（均属于循证III级证据）
*立体定向放射外科/立体定向放射治疗（SRS/SRT）被推荐为无症状或症状轻微的海绵窦脑膜瘤的首选/早期治疗方案，其作为海绵窦脑膜瘤首选或术后辅助的治疗手段，肿瘤复发率并无明显差异。
*对于体积较大的和有症状的海绵窦脑膜瘤，病人愿意接受开颅手术且身体条件能耐受手术的，应考虑切除手术。
*SRS/SRT治疗海绵窦脑膜瘤的并发症风险较低；大多数颅神经功能会得到保护或因肿瘤缩小而症状改善。
SRS后颈内动脉发生狭窄非常罕见。
*未观察到肿瘤残留，或术后仅在海绵窦的硬脑膜上衬有一点肿瘤组织，有必要定期行神经影像学检查。
在残留肿瘤复发或进展时，应考虑SRS/SRT治疗。
*海绵窦脑膜瘤患者在先前的治疗后迅速复发，应予次全手术切除或活检。需要排除肿瘤是否具有侵袭性的特征(从WHO1级转变为更高级别的肿瘤)。强烈建议对这类具有进展倾向的肿瘤在术后进行SRS/SR治疗时需要选择较高的治疗剂量。
*SRS或SRT的具体实施将依据肿瘤组织学、肿瘤体积和邻近肿瘤的毗邻重要结构(如视交叉)来决定。放射外科使用11到16 Gy的单次较低的周边剂量，放射外科治疗五年后局部肿瘤控制率为90%或以上。
指南认为未来研究的侧重点
•在术后采用SRS或SRT辅助治疗的最适宜时间；
•虽然SRS和放射治疗常被用于早期治疗海绵窦脑膜瘤，缺乏放射外科作为首选治疗海绵窦脑膜瘤的I级循证证据，有待更长期的随访研究。
*尤其是当体积较大或瘤体更接近在重要结构时，对海绵窦脑膜瘤的大分割放射外科治疗的作用，只有有限的文献对此进行过研究。特别适用于放射外科治疗海绵窦脑膜瘤的最佳剂量和分割治疗方案，有待未来探讨。
•SRS和SRT对海绵窦脑膜瘤患者神经认知的影响，需要采用经过验证的神经认知测试方法和恰当的定期评估，对此进一步地研究。关于治疗海绵窦病变中的相关神经认知功能的资料很少。在一项关于放射外科治疗海绵窦垂体瘤的研究中，患者的神经认知功能得到保护。尽管与放疗想比，放射外科的整体剂量较低，从而减轻可能导致的神经认知缺陷。但有待更确切的研究未来更恰当地开展放射外科治疗海绵窦脑膜瘤以保护认知功能。
*无论是开展单一的或大分割SRS和SRT，视觉通路受照的剂量限制也需要进一步加以澄清，
*更高质量的循证医学比较SRS, SRT, IMRT，和其他需要带电粒子技术和设备，以帮助指导临床医生掌握治疗海绵窦脑膜瘤的各种手段方法的具体适应症和局限性。
*将放射外科治疗的海绵窦脑膜瘤患者组，与未治疗的脑膜瘤患者作为的对照组，进行比较。
*比较研究特定的放射外科治疗和放射治疗设备以评估预后间的差异。同样，也应比较不同治疗中心的技术质量和治疗规模。
指南的结论
放射外科在海绵窦脑膜瘤的治疗中起着重要的作用。放射外科通常针对术后残留或复发的海绵窦脑膜瘤。然而，近年对于初起发病的海绵窦脑膜瘤使用放射外科治疗也日益普遍。对于借助神经影像诊断海绵窦脑膜瘤，放射外科治疗后的瘤体改变也可帮助确诊脑膜路。
在对于年轻患者存在放射影像上的肿瘤进展，或放射外科治疗后神经症状提示肿瘤进展，应该更强烈地建议采取手术干预。放射外科治疗后的颅神经功能受损加重是罕见的，而颅神经症状的改善并不少见。有必要开展更长期、更细致的后续研究。
需要更高层次的循证证据来确定最佳的海绵窦脑膜瘤的治疗方法。根据现有的循证证据，相比于常规外放疗，对于海绵窦SRS和SRT具有良好的安全性。可通过注册前瞻性的放射外科研究进一步地了解。
对指南的评价
Michael Chan:
作者对放射外科（SRS）治疗海绵窦脑膜瘤进行了全面的回顾。放射外科是海绵窦脑膜瘤的标准治疗手段。如果应用适当，相对开颅手术和常规分割外放疗有显著优势。虽然手术的益处在于可获得肿瘤组织和确切的肿瘤分级，但海绵窦手术的并发症比率比放射外科的要高得多。常规分割外放疗的缺点是，大脑累计受照剂量较高，而且海马与海绵窦的侧面相毗邻，认知功能受损。在肿瘤边缘使用较低的处方剂量(例如，12-14Gy)的情况下，未来有待进行探讨的问题还要包括:大分割放射治疗的适应证和剂量限制。以及放射外科的长期疗效。
L.Dade.Lunford:
国际立体定向放射外科学会(ISRS)成立于1995年，旨在增加与当时仍在兴起的放射外科相关领域对话。从那时以来，多学科的会议以及学会期刊，都为借助各种平台进一步分析开展放射外科的作用、适应证和结果。总的来说，这样的对话对当前和未来的用户都是有益的，可以避免重新遇到相同的问题，或者尝试解决之前的会议和出版刊物中处理过的相同问题。
指南总结了使用立体定向放射外科治疗海绵窦性脑膜瘤的相关文献。指南合理地重申多年来我们所了解到如何治疗在无法通过显微手术或内窥镜技术治愈的部位所增长的组织学良性的肿瘤。
1.大多数属于1级（grade1）脑膜瘤；
2.大于85%的患者立体定向放射外科治疗后肿瘤得到长期控制 (10-20年)。
3.既往部分手术切除后通常会导致颅神经受损比率增加，而大多数患者无法恢复；
4.肿瘤边缘剂量为12Gy或以上，可以达到控制肿瘤生长的目的。
5.(之前未手术的)首选放射外科治疗的患者有更大的改善颅神经功能机会(可能是40%)。相比之下，先前进行过手术的患者颅神经功能恢复的机会减少了一半。即便使用放射外科治疗，除非肿瘤继续生长，否则颅神经受损出现功能障碍的机会很低。
6.受危及的器官是视觉神经，应努力使视觉通路平均受照剂量<8 Gy，而视觉系统受照的最大剂量低于10Gy以最大限度保障安全性。
7.大多数结果，包括那些随访时间最长的，使用(Elekta AB生产的)伽玛刀放射外科后的结果报道，所有的技术手段都有差异，医生、病人或保险公司都不应该假设LINAC、伽玛刀和质子治疗中心有相同的并发症风险和治疗结果。也很可能是因为治疗中心富有经验，才更有可能公布他们的治疗结果。
8.即使肿瘤包绕住动脉，颈内动脉闭合的风险也很低。即使发生这种罕见情况，在这个缓慢的过程中，侧枝循环的建立，很大程度上消除了延迟的缺血风险。
9.二十年来，我们一直在积累与单次放射外科治疗相关的数据，包括肿瘤缩小控制的情况和颅神经症状改善的比例。没有令人信服的理由，可以采用分割或大分割的放射治疗，以帮助改善治疗结果。需要随机的前瞻性试验，可能需要每项单臂研究包含400例病人，并持续20年，来了解实际的效果。
10.I级循证数据是保险公司的目标，会被用来拒绝提供保险支付。对于罕见和治疗困难的肿瘤，我们不应该去追求求获得I级循证数据，甚至去热心采集相关的数据。这么认为是错误的。
11。神经外科医生忽视自己在治疗此类肿瘤中的作用，因此就会面临其他领域就会很高兴地举起火炬的窘境。问问随便一个心脏外科医生，他们的领域里发生了什么。
Simon S.Lo
长期以来，缺乏基于循证证据的指南，以导WHO 1级海绵窦脑膜瘤的安全有效的治疗。国际立体放射外科学会(ISRS)对文献进行了非常全面的系统评价，并制定了临床指南。在不同组织病理学的海绵窦肿瘤的放射外科治疗后改变的相关内容进一步增强了该指南的有效性，这对于神经外科医生和肿瘤学家来说是非常宝贵的。这一指南的作者所作的努力是值得称赞的。
