【综述】放射外科治疗面部疼痛

《Neurology India》杂志 2024 年9月刊载[72(5):967-975.]印度NIMHANS, Bengaluru, Karnataka,的Harsh Deora 和, Manjul Tripathi 撰写的《放射外科治疗面部疼痛：叙述性综述Radiosurgery for Facial Pain: A Narrative Review》（doi: 10.4103/neurol-india.NI_476_22. ）。

自20世纪初Harvey Cushing率先采用神经节切除术治疗三叉神经痛（ganglionectomy for trigeminal neuralgia. ）以来，手术治疗疼痛已成为神经外科的一个组成部分。在随后的几年里，随着疼痛系统的解剖学和生理学知识的增长，针对新目标的新技术被开发用于各种疼痛条件。我们的目的是为重点是三叉神经痛的慢性面部疼痛的放射外科提供信息和最新的总结，并讨论这种方式的优势和挑战。

以关键词（“三叉神经痛”或“丛集性头痛”或“舌咽神经痛”）和（“放射外科”）和（“系统评价”或“评价”）进行PubMed检索。2000年1月至2022年5月期间发表的相关英文出版物，通过人工筛选其标题、摘要甚至全文，以确定其相关性。检索文章中的参考文献也作为其他补充文章进行检索。我们从分析中排除了原创文章和个人系列，只考虑系统评价，以保持记录的透明度。三叉神经痛研究共19篇（n > 100），丛集性头痛52篇，舌咽神经痛42篇。放射外科外科仍然是各种治疗方案中最安全的，可以与其他经皮手术一起公平地控制疼痛。MVD仍然是长期疼痛控制的黄金标准。

使用伽玛刀、直线加速器或射波刀治疗的患者在疗效或耐受性方面没有差异。推荐的最小处方剂量为70 Gy（证据水平II级），最大剂量为90 Gy（证据水平III级）。放射外科治疗在50%的无药物患者（85%的有/无药物患者）中提供5年疼痛控制，平均潜伏期为1-3个月。大约8-15%的患者在平均1年后会经历疼痛复发。3年的预期疼痛缓解率为60%，7年时为40%，10年时为37%。主要并发症是25-50%的患者在6个月-3年内出现面部感觉减退，10%的病例致残。

丛集性头痛和舌咽神经痛是GKRS治疗的新出现的疾病，尽管长期疗效仍有待研究。

通过检索PubMed等数据库，总结放射外科治疗面部疼痛的应用，我们认为放射外科无疑是治疗慢性面部疼痛的一种很有前途的工具，但需要进一步的研究来实现其长期的有效性和先进的应用。

放射外科手术是治疗面部疼痛的一种有价值、安全、有效的工具，提供长期和无并发症的缓解。

“想象一下，如果你是一个青少年，害怕别人摸你的脸或吻你，这会对你在这个脆弱的时期的社交产生什么影响。”许多人甚至退避三舍。让他们摆脱这些药物，远离痛苦，让他们学习、竞争、专业发展、社交和获得个人自信是至关重要的。”

——Mark Linksey （第171章，第1404页，《Youmans and Winn》，第7版）

疼痛是一种不愉快的身体和情感体验，与即将发生或实际发生的组织损伤有关，它涉及到从外围神经传递到中枢神经系统的感觉，由中枢神经系统进行处理和感知。急性疼痛是局灶性周围神经或组织损伤的反应，通常随着组织愈合和炎症消退而消退。慢性疼痛持续时间超过了通常的损伤和愈合过程，持续的疼痛对常规的疼痛控制措施没有反应。某些疼痛条件，如三叉神经痛（TN）和糖尿病性神经病变已被证明对特定药物有更好的反应，因此适当的诊断决定了治疗策略。疼痛可根据潜在特征分为感受伤害性、神经性和炎症性（nociceptive, neuropathic, or inflammatory）。感觉伤害性疼痛（Nociceptive pain）通常是急性的，与组织损伤的程度相当。神经性疼痛是由于神经功能障碍相关的损伤或不适当的信号。神经性疼痛是典型的慢性疼痛，且对治疗最具抵抗性。神经性疼痛被描述为灼烧或刺痛。在这里，我们试图提出的有效性和应用伽玛刀放射外科治疗慢性面部疼痛的回顾。

三叉神经痛（TN）是口腔面部疼痛的最衰弱的表现之一。最早对TN的描述可以追溯到17世纪，由约翰内斯·费尔（Johannes Fehr）和伊莱亚斯·施密特（Elias Schmidt）等著名医生提出。皇家利奥波迪纳自然科学院的秘书，以及著名哲学家约翰·洛克。尼古拉斯·安德烈（Nicholas Andre）在18世纪中期首次将神经痛与神经系统联系起来，当时他将这种疾病描述为一种痉挛疾病，据信源于神经受到压迫。安德烈用“痛性抽搐（“tic douloureux,” ）”一词来描述这种临床症状，描述了这种疾病的特征，即与尖锐刺痛相关的面部扭曲和鬼脸。[captured the facial distortions and grimaces associated with the sharp, stabbing pain that characterized the conditio]

三叉神经痛（TN）被“国际头痛学会”分为两类：“特发性神经痛（idiopathic neuralgia）”或与血管压迫有关的神经痛和继发性神经痛(related to vascular compression and secondary neuralgia)，后者可能由于多发性硬化症或其他颅底病理而与肿瘤有关[表1]。任何TN患者都应在CISS/FIESTA序列上进行1mm薄层的MRI脑部彻底评估，以排除不良病理。

表1:对TN及相关面部疼痛综合征的Burchiel分型。

Cruccu分型将I型TN细分为特发性TN（影像学上无血管压迫）和典型性TN（有神经血管压迫）。[ idiopathic TN if no vascular compression is demonstrated on imaging or classic TN if neurovascular compression9]与I型相似，如果在影像学上未发现血管压迫，则Cruccu分型进一步将该综合征分为特发性形式，如果看到神经血管压迫，则分为典型TN。继发性三叉神经痛是由炎症/脱髓鞘疾病（如多发性硬化症、结节病）、肿瘤（如脑膜瘤、前庭神经鞘瘤、三叉神经鞘瘤、表皮样瘤、转移瘤、胶质瘤）、其他血管病变（如动脉瘤、动静脉畸形、持续性三叉动脉）、结缔组织疾病（如硬皮病、混合性结缔组织疾病）、先天性疾病和其他全身性疾病(如Paget病、肢端肥大症、梅毒)[inflammatory/demyelinating disease (e.g., multiple sclerosis, sarcoidosis), tumors (e.g., meningioma, vestibular schwannoma, trigeminal schwannoma, epidermoid, metastasis, glioma), other vascular lesions (e.g., aneurysms, arteriovenous malformations, persistent trigeminal artery), connective tissue disorders (e.g., scleroderma, mixed connective tissue disease), congenital diseases, and other systemic conditions (e.g., Paget’s disease, acromegaly,  syphilis)]。

放射外科治疗三叉神经痛

Lars Leksell于1951年首次描述了立体定向放射外科治疗TN的使用。不同的放射外科平台，如伽玛刀（GK）、直线加速器（LINAC）、射波刀（CK）和Zap放射外科向三叉神经提供精确的辐射。GKRS （Elekta Ltd, Sweden）通过框架固定（Perfexion型）或无框架放射外科（ICON型）确保三叉神经剂量递送的高精度。然后，使用192个放射性钴-60 γ发射源从不同角度瞄准治疗区域。LINAC治疗可通过头框固定或面罩进行。LINAC x射线发射源在患者头部周围以旋转弧线移动，以传递计划的放射外科剂量。射波刀治疗需要敷面罩。在这种情况下，辐射发射器被安装在机械臂上，在病人的头部周围进行非旋转运动。Tuleasca等回顾了6461例接受GK、LINAC或CK治疗的患者。对于接受GK的患者，按照100%等剂量线处方的辐射剂量范围为60至90Gy。LINAC放射外科在80%等剂量线上提供50-90 Gy， CK在90%等剂量线上提供66-90 Gy。目前的二级证据表明，最小有效剂量为70Gy，最大有效剂量为90Gy。在剂量高于90 Gy时，放射外科的有效率保持相似，但与更高频率的并发症相关，主要是三叉神经分布的感觉并发症。

国际立体定向放射外科学会在对6461名患者进行文献综述的基础上，于2018年发布了对TN放射外科的建议。最广泛的经验来自接受GKRS治疗的患者，因为他们代表了绝大多数接受治疗的患者(88%直线加速器（LINAC）的8%和CK的4%，每种都有其优点和缺点[表2]。大多数研究都客观地评价了巴罗神经病学研究所（BNI）疼痛强度量表的有效性。目的是对三叉神经脑池部分的4毫米区域进行大剂量放射以限制对脑干和颞叶的剂量。三叉神经可靶向多个部位，近端为脑干附近的脑池部，远端为Meckel 腔附近（Marseille点）或Gasserian神经节附近。根进入区（root entry zone， REZ）与中央髓磷脂和外周髓磷脂的过渡区相对应。它距离脑干神经出口0 - 3mm，比前部对放射更敏感。这里，前段是指三叉神经远端到REZ的部分，它可以被认为是一个过渡区，而不是一条离散的线[图1]。然而，当最大脑干暴露剂量为25Gy且等中心距脑干小于4.5毫米时，毒性风险增加。在脑干毒性风险的多变量分析中，唯一重要的因素是接受>12 Gy辐射照射的躯干体积和大于或等于28 mm³的脑干体积。

图1：立体定向放射外科的不同靶点；根进入区（蓝色箭头），远端脑池成分（红色箭头）和Gasserian神经节（绿色箭头）。

表2:TN的治疗方案及其相对疗效。

在直线加速器上，受照50%等剂量的脑干平均体积也与面部麻木的风险显著相关（0.008 cm3平均体积，剂量45 Gy， P = 0.03）。当脑干受照的最大剂量小于或等于15Gy时，躯干接受的剂量与面部麻木的风险之间没有相关性。在脑干的10mm³处，小于或等于15Gy的剂量会导致近21%的患者感觉减退。在10年的时间里，当使用半月神经节后（retrogasserian）区域作为靶区时，无药物疼痛减少了45%。在对100多例患者的广泛研究中，GKRS显示出很高的疼痛缓解率，在70-98%之间[表3]。

表3：伽玛刀放射治疗TN的主要系列（n >100）回顾。

1年的疼痛控制率为69-85%，2年的为59%，5年的为38-52%。关于长期结果，7年疼痛控制维持率为32-59.7%，10年为30-45.3%。虽然各研究的随访时间不同，使直接比较困难，但平均无痛持续时间为7-58个月。平均复发率为26.9%，范围为3.3 ~ 45.1% 。

对前靶区（Meckel 腔附近远端部分（Marseille点）[图1]或Gasserian半月神经节）与后靶区（REZ区）的比较进行了回顾性评估。两组在初始疗效（HR [Hazard Ratio] = 1.44, P = 0.25）和长期疗效维持（HR = 1.69, P = 0.18）方面似乎没有显著差异。相比之下，后靶区REZ的并发症增加（HR = 1.78, P = 0.03），面部麻木的风险增加2倍（53%对25%，P = 0.015）。远端靶提供相同的疼痛控制，三叉神经感觉不良的可能性较小。目标的选择主要取决于患者的解剖结构和三叉神经的脑池成分。

剂量和分割

单次疗程的处方剂量从60至90Gy不等。这取决于所选目标的位置和保存危及器官的能力。这些观点已在动物模型组织学研究中得到证实。60-70Gy的剂量对猴子三叉神经结构的影响很小。处方剂量80 Gy会导致部分脱髓鞘，而100 Gy会导致神经坏死。与感觉纤维相比，轴突变性首先影响疼痛纤维，这一事实解释了镇痛作用。剂量率大于2Gy/分钟可以更快、更持久地缓解疼痛。

最小推荐剂量为70 Gy（证据水平II级），最大剂量为90 Gy（证据水平III级）。超过这个剂量，并发症显著增加，但对疼痛没有明显的益处（证据水平III级）。Fraioli等比较了在分割过程中，1次分割40 Gy与6次分割72 Gy的对比。1次分割组的疼痛缓解率为96%，而6次分割组的疼痛缓解率为100%。相比之下，一次分割组的再患率（ the recidivism rate）较低（8.7%对27.3%）。建议采用单次高剂量放射外科（证据等级II级）。

照射的放射生物学效应取决于传递给靶标的能量，称为积分剂量（the integral dose，ID）。这个积分剂量等于平均剂量和靶标体积的乘积。与准直器连接的直径为4mm的球形靶常用于TN放射外科，包括三叉神经段和邻近的脑脊液，与三叉神经体积无关，因患者而异。因此，在靶体积上的处方剂量（平均≈80 Gy）和治疗体积（4 mm³）不变的情况下，传递给三叉神经的能量将与靶体积中包含的三叉神经的体积成正比。因此，Mousavi等研究了50%等剂量处方中三叉神经体积的总剂量（平均剂量）与GK前靶三叉神经痛放射外耳临床结果的相关性。他们发现，在1.4 - 2.7 mJ的平均剂量范围内获得了最佳的疗效/毒性比（67%，54%和33%的完全疼痛缓解（P = 0.006）和3%，4%和9%的感觉功能障碍分别为1,3和6年）。Tuleasca等挑战了物理剂量的概念，并强调了生物有效剂量（BED）在长期预后中的作用。该参数正在评估中，进一步的研究旨在评估剂量率和BED在预测建模中的作用。

疗效

与微血管减压（MVD）或射频消融（RFA）相比，SRS治疗后疼痛缓解平均需要3天至3个月的潜伏期。根据资深作者（MT）的个人经验，大多数患者在SRS治疗的第二周结束时达到理想的疼痛控制。与在时间轴上延迟疼痛控制的患者相比，早期获得疼痛缓解的患者具有更好的长期疼痛控制。在接受直线加速治疗的患者中，平均有87%的患者有疼痛反应，接受GK治疗的患者有85%，接受CK治疗的患者有79%（无统计学差异）。平均49%的患者接受直线加速器治疗，53%的患者接受GK治疗，56%的患者接受CK治疗（无显著差异），在没有任何药物的情况下接受疼痛控制（BNI I-11）。直线加速器治疗的平均疗效时间为28-81天，GK治疗的平均疗效时间为15-78天（CK无差异）。最长延迟时间为180天。关于无痛维持，Smith等报道了60%的患者在维持3年时疼痛缓解。GK治疗后疼痛缓解：7年22-59.7%，10年30-45.3%。在复发率方面，直线加速组平均为32.2%，GK组为24.6%，CK组为25.8%。直线加速治疗后平均复发时间为7 -21个月，GK治疗后平均复发时间为6 - 48个月，CK治疗后平均复发时间为9个月。只有一项针对121例患者的研究表明，在疼痛发作后3年内进行放射外科可以缩短起效时间，延长间隔疼痛缓解（BNI评分为I级），并更好地控制长期疼痛。

预测放射外科治疗TN成功的因素

放射外科治疗作为TN的初始治疗方式比作为抢救治疗方式有更好的成功机会，分别只有60%、53%和33%的患者在放射外科治疗后1年、2年和5年保持完全疼痛缓解。所有的治疗方式都是如此，这表明需要再治疗（或替代治疗）的患者可能患有更严重的疾病。失败的原因是合乎逻辑的，因为MVD等外科手术可以改变三叉神经脑池段的原始解剖结构，这可能随后为SRS的优化靶点选择带来不确定性。即使是最小的SRS靶向不准确也会导致整体治疗效果的降低和并发症风险的增加。Pollock等人证明，患者年龄越小，三叉神经段辐照长度越长，SRS治疗的预后越好。非典型面部疼痛（如刺痛或灼烧）患者的SRS治疗效果不如典型TN患者。与典型TN疼痛相比，非典型TN疼痛的SRS治疗成功率较低（44%对84%）。非典型面部疼痛一词最初用于描述TN。多发性硬化症（MS）患者对TN的SRS成功率可能低于典型TN患者的。大约2%的MS患者患有TN，其发病率是一般人群的20倍。弥散张量成像已被用于预测射频消融、MVD和SRS治疗TN后的临床结果。在一组37例接受SRS治疗的TN患者中，Tohyama等发现，SRS治疗后6个月的TN弥散率可预测长期临床结果，其中19例长期应答者与无应答者相比，同侧与对侧的TN各向异性分数显著降低。有趣的是，无反应者在SRS治疗后没有出现任何特征性的扩散性变化。这些发现表明SRS治疗后早期（大约6个月）弥散度指标对长期疼痛缓解具有预测价值。Lee等发现同侧TN的REZ具有较高的基线球面各向异性系数，且基线分数各向异性与症状持续时间有关。

放射外科以外的其他治疗方案

尽管对于TN患者有大量的选择[表2]，但每种选择都有自己的优点和缺点。因此，在与患者讨论GKRS的管理选择时，应关注以下问题：(a)疼痛控制应是渐进的；(b)大多数患者将需要一些药物（尽管剂量减少）；(c) 5年疼痛控制在50%-80%范围内（Barrow Neurological Institute [BNI]分级I-III级）；(d)存在或不存在责任血管不会影响GKRS治疗后的结果；(e)早期对GKRS有良好反应的患者是否可以再次进行（redo ）GKRS；(f)近2%-5%的患者对GKRS无反应，需要MVD来控制疼痛；(g)初始主要的GKRS比二次性GKRS提供更好的疼痛控制（二次性GKRS是指在既往接受过MVD、射频消融、根切断术或放射外科治疗后进行的GKRS）。

由于GKRS的非侵袭性和日间医疗性（day care nature），大多数患者在开始接受MVD之前将GKRS视为TN的替代治疗方法。对GKRS无反应的患者需要MVD作为下一步的管理。对于以眼部疼痛为主的患者，GKRS仍然是最安全的治疗方式，因为几乎从未遇到过角膜感觉减退的并发症。Sharma等进行了一项有趣的研究，研究了老年三叉神经痛患者手术、放射外科和经皮手术后的重复手术发生率和医疗保健利用情况，他们发现MVD可以持久控制病情，在指数手术后5年内最不需要再手术，随后是SRS和经皮手术（PT）。TN的PTs导致医疗保健资源利用率最高，并且需要在所有时间点进行再手术。

特殊注意事项

多发性硬化症的三叉神经痛（MS-TN）

MS-TN是一种罕见的疾病，与典型TN有几个共同的临床特征，尽管由于脱髓鞘过程，其病程更具进袭性。这些患者比特发性TN患者更常经历持续疼痛（高达30%的病例）；疼痛可能是双侧的（32%对11%），通常伴有一个或多个三叉神经分支的感觉障碍（MS-TN病例的13 - 37%），通常，平均发病年龄低于C-TN（分别为48岁对57岁）。MS-TN的主要原因是在REZ和三叉神经核及束中存在神经脱髓鞘斑块。最近，MRI上的髓磷脂图谱表明，三叉脑干外侧感觉核复合体区域斑块的存在与疼痛偏侧性相关。此外，神经血管冲突作为MS-TN的另一个促成因素的作用也得到考虑，并提倡手术治疗。这些复杂的临床和病理特征代表了这种疾病更具进袭性的过程和在这一特定亚群中可用治疗效果较低的基础。多发性硬化症患者主要采用药物治疗；然而，他们表现出更高的药物不耐受率或副作用。对于典型TN和MS-TN的最优策略没有明确的共识。立体定向放射外科，尤其是GKRS，是治疗TN安全有效的选择[表4]。在MS-TN中，由于不同的发病机制，短期和长期疼痛控制的发生率都较低。与任何其他经皮和神经调节手术相比，神经监测下的部分神经根切断术提供了长期持续的疼痛控制。

表4：多发性硬化所致TN的放射外科治疗及其结果。

继发于颅底病理的三叉神经痛

在最近的一项关于三叉神经鞘瘤等颅底病变的回顾性研究中，肿瘤平均体积为5.5 cm³，随访时间为56个月，临床好转的几率为48%，肿瘤控制为91%，临床恶化或新症状为12%（最常见的是三叉神经病变/疼痛）。任何与外科系列的比较都必须考虑到较大的肿瘤体积，更快和更持久的三叉神经疼痛缓解的机会，以及与放射外科病例相比，术前病例的术前功能障碍发生率较高。与放射外科相比，显微外科手术的肿瘤控制性降低（78%对91%），并发症发病率较高（35%对12%），包括术后死亡率（1%）。尽管许多患者术前有三叉神经病变，但11.6 - 33%的患者表现为面部疼痛或感觉减退。在最初的手术切除后。放疗后肿瘤控制率为92%，临床改善或稳定率为94%。显微外科减压和关键部位的抢救/辅助放射外科仍然是大的多腔室性病变的最佳治疗方案。综上所述，如果存在严重的颅底病变，建议采用显微外科手术切除和神经减压来实现长期疼痛控制。

三叉神经痛伴血管延长扩张（Trigeminal neuralgia with dolichoectatic vessels）

主要干的过度扩张使神经的路线扭曲，以致病理侧的脑池神经长度变长。这样可以安全地瞄准神经，避免任何辐射泄漏到脑干。很少见的是，神经有如此多的缩进（ indented），三叉神经放射影像的可视化几乎是不可能的。在这些情况下，唯一可能的目标仍然是在根进入区（后靶区）或梅克尔腔（前靶区）。

与典型神经痛患者相比，GKRS治疗后长期疼痛控制和疼痛缓解程度的机会较小。[初始主要的GKRS治疗后疼痛复发的几率很高，需要进行额外的手术。尽管最初疼痛缓解，但大多数患者在初次治疗后12个月内疼痛复发。这是因为GKRS不能治疗根本原因，即随着患者年龄的增长而持续增加的血管异常延长。

Park等发表了30例经GKRS治疗的血管延长扩张症患者的系列研究，分别在1年、2年和5年保持疼痛缓解率分别为53,38和10%。总体而言，10%的患者出现了面部感觉障碍，70%的患者接受了额外的外科手术。Tuleasca等在29例血管延长扩张症患者的经验中，报告在6个月、1年和2年不服药的情况下保持精算无痛率分别为93.1%、79.3和75.7%。感觉并发症发生率6个月时的为4.3%，1年时的为13%，直到治疗后13年保持稳定。感觉功能障碍是已知可能的并发症。Park等]报道了GKRS后2 - 4个月20%的感觉障碍发生率。然而，没有患者出现角膜感觉丧失、三叉神经运动神经病或任何其他颅神经病变。GKRS的结果并不令人鼓舞。大多数患者在大约6至12周的间隔后开始享受无痛期（BNI I-III级），但无一例外地，所有患者在治疗6个月时疼痛复发。在疼痛复发的情况下，建议的策略是提供MVD或在距离主要靶点几毫米的地方照射神经，相对较小的剂量为70至80Gy。

非典型面部疼痛

非典型TN通常表现为三叉神经分布的单侧疼痛，表现为钝痛、疼痛或烧灼性，并持续或几乎持续。大多数放射外科和外科病例系列的研究都报道了非典型TN患者的反应率较低，只有9-44%的非典型TN患者的预后良好或极好。Maesawa等、报道了204例典型TN和16例非典型TN患者的GKRS治疗后的结果，发现非典型TN患者的疼痛缓解率明显较低（分别为82.3%和43.8%）。Dhople等报道了35例GKRS治疗后非典型TN患者的结果，发现72%的患者疼痛缓解良好或极好。他们发现典型TN患者（81%）和非典型TN患者（72%）的反应率无统计学差异。然而，他们确实报告了非典型TN患者疼痛缓解时间更长、持续时间更短的趋势。在已发表的研究中，不同反应率（9-72%）的原因尚不清楚。这可能是由于定义非典型TN的标准不同所致。与典型TN患者相比，接受CK根切断术治疗的非典型TN患者疼痛缓解率较低。然而，在近60%的患者中，SRS治疗后的疼痛缓解仍然与治疗非典型TN的任何其他方式相当或更好。

重复放射外科治疗

在早期GKRS治疗后疼痛明显缓解的患者最有可能从第二次或第三次治疗中获益。对患者还应仔细评估其先前治疗后的不良反应，特别是令人烦恼的三叉神经传入神经阻滞性疼痛的麻木（ particularly bothersome numbness indicative of trigeminal deafferentation pain）。传入神经阻滞性损伤仍然是消融治疗TN后令人担忧的并发症，因为它的治疗极具挑战性。与其他神经性疼痛的治疗类似，主要的治疗方法包括加巴喷丁类药物，而难治性病例可能考虑手术治疗，如运动皮层刺激。尽管随机研究有限，但大量证据表明，GKRS与令人烦恼的感觉减退和其他不良反应的风险较低有关。GKRS治疗脑干附近其他病变的长期安全性已在前庭神经鞘瘤患者等大型队列中得到证实，与TN患者的研究结果相似并得到证实。鉴于立体定向放射外科数目的增加，技术的选择应根据临床情况进行调整。

立体定向放射外科的并发症

至于并发症，主要是三叉神经分布的感觉减退。直线加速器治疗组的发生率为27.6%，GK组的为21.7%，CK组的为29.1%（无显著差异），根据评估方法和目标选择，高达50%的患者发生了这种情况。平均发病时间为6- 36个月。在GK治疗的病例中，对致残性或非常致残性的假设发生率GK组约3%(0-17.3%),直线加速器治疗组约13.6%（仅一项研究），CK治疗组约9.3% (5.9-12%)。其他并发症罕见：疼痛（0.4%），角膜反射消失（0-7%），干眼症（0-22%），感觉不良（4%），咬合或咀嚼肌无力（<1%）。很少报道的并发症有无症状血管闭塞或非等中心性SRS治疗的脑桥梗死（ asymptomatic vascular occlusion or pontine infarct with non isocentric SRS）。

丛集性头痛

丛集性头痛（Cluster headache，CH）是一种严重的三叉神经自主神经性头痛，GKRS治疗效果中等。患者接受对三叉神经根（TN）的单次聚焦照射，有时也同时照射蝶腭神经节（the sphenopalatine ganglion ，SPG）。SRS在大多数患者中提供早期疼痛缓解，但在一些患者中与三叉神经感觉功能障碍有关。在最近的一项系统综述中，研究了5项研究的结果，这些研究描述了52例患者（48例纳入结果分析）使用GKRS治疗CH的结果。三叉神经，蝶腭神经节，以及两者的结合治疗了34例，1例和13例患者。个体研究表明，60-100%的患者最初有意义的疼痛减轻，37例患者（77%）的总体初始有意义的疼痛减轻。在最后一次随访中，20名患者（42%）仍有这种效果。三叉神经感觉障碍28例（58%），移行性疼痛3例（6%）。与GKRS治疗CH相关的信息仅限于少数使用异质手术技术的小型非盲研究。在这种情况下，短期疼痛减轻率很高，而长期结果则存在争议。靶向三叉神经或蝶腭神经节的GKRS与三叉神经紊乱和可能的移行性疼痛的频繁风险相关。

舌咽神经痛（Glossopharyngeal neuralgia，GPN）

GPN约占所有颅面疼痛疾病的1%，其特征是位于舌底、喉咙后部、扁桃体窝区和下颌角放射到耳道深部区域的单侧和强烈疼痛发作[characterized by unilateral and strong pain attacks located in the area of the base of the tongue, the posterior portion of the throat, the tonsillar fossa region, and the angle of the jaw with irradiation on the deep portion of the ear canal]。

根据国际头痛疾病分类，GPN应具有：(1)位于上述区域的至少三次疼痛发作；(2)有下列三种或三种以上特征的持续数秒至2分钟反复发作性疼痛——剧烈疼痛、剧痛、刺痛或锐痛——在吞咽、咳嗽、说话或打哈欠时出现；(3)无神经功能障碍的证据；(4)疼痛综合征不能更好地解释另一种ICHD诊断[. According to the International Classification of Headache Disorders, GPN should have: (1) at least three pain attacks located in the above-mentioned regions; (2) three or more of the following characteristics recurrent paroxysmal pain attacks lasting a few seconds to 2 min—severe pain, shooting, stabbing or sharp pain—precipitated by swallowing, coughing, talking, or yawning; (3) no evidence of neurological deficits; and (4) pain syndrome not better accounted for another ICHD diagnosis]。

在最近对8项研究中用GKRS治疗42例GPN的系统综述]中，37/42例（88.1%）患者的靶区是在舌咽神经管水平的舌咽神经远端部分（the distal portion of the glossopharyngeal nerve at the level of the glossopharyngeal meatus），而11.9%的患者（5/42），的舌咽神经脑池部分是GKRS治疗的靶区（the cisternal part of the glossopharyngeal nerve was targeted for the GKRS treatment）。在出现神经血管冲突的病例中，77.7%的患者反应良好，22.3%的患者反应较差；而在没有冲突的患者中，80%的患者有良好的疼痛反应，1例（20%）表现出较差的反应。因此，GKRS治疗是一种可行的新兴选择，与MVD相比，其治疗GPN具有良好的疼痛反应；然而，其长期疗效尚未确定。

其他自主神经性头痛

自主神经性头痛包括丛集性头痛、阵发性偏头痛（paroxysmal hemicrania，PH）、伴有结膜充血和流泪的单侧短暂性神经痛样头痛发作（ short-lasting unilateral neuralgiform headache attacks with conjunctival injection and tearing，SUNCT）和伴有颅自主神经症状的短暂性单侧神经痛性头痛发作（short-lasting unilateral neuralgiform headache attacks with cranial autonomic symptoms，SUNA）。它们的定义是单侧头部疼痛，伴有严重的同侧颅自主神经特征。虽然丛集性头痛以前已经讨论过，但谨慎地提及PH、SUNCT和SUNA以及放射外科治疗的使用。直到最近，有很少的SUNCT患者采用GK放射外科治疗，靶区是三叉神经和蝶腭神经节（ sphenopalatine ganglion）。由于缺乏长期随访和人数较少，这些选择仅限于药物难治性患者。

放射外科和疼痛的未来

集成数学模型，如用于非线性信息处理的人工神经网络，由高度互连的处理元素组组成。这些正在成为更准确的诊断、分类、模式识别和结果预测的有希望的模式。它们可能有助于更好地了解与SRS治疗TN成功相关的因素。

结论

与微血管减压手术（金标准）或经皮治疗相同，放射外科治疗是一种治疗难治性面部疼痛，特别是三叉神经痛，的选择。文献中没有关于GK、直线加速器或CK治疗的疗效或耐受性有显著差异的报道。单次分割的最小推荐剂量为70Gy（证据II级），最大剂量为90GY（证据III级）。首选靶区取决于患者的解剖结构和三叉神经的长度。放射外科在50%的无药物患者（85%的有/无药物患者）中提供5年疼痛控制，平均潜伏期为1至3个月。大约8-15%的患者在平均1年后会经历疼痛复发。预期疼痛缓解率，3年的约为60%，7年的为40%，10年的为37%。主要并发症是25-50%的患者在6个月至3年内出现感觉减退，10%的患者致残。其他并发症非常罕见（传入神经阻滞性疼痛，干眼症等），且仅在照射后靶区（REZ）时观察到。在各种治疗方案中，放射外科治理仍然是最安全的，与其他经皮手术相比，可以合理地（equitable）控制疼痛。