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前言
后循环缺血性卒中发病率高，约占缺血性卒中的25%-40%。椎动脉狭窄（VAS）是引起后循环缺血的主要原因，与前循环缺血性卒中相比，椎-基底动脉缺血性卒中预后差。其中，有9%-33%的后循环缺血性卒中患者有椎动脉起始部狭窄或闭塞。针对药物治疗无效或者反复发作的椎动脉狭窄患者，血管内介入治疗已然成为目前非常普遍的治疗方式。而药物洗脱支架治疗椎动脉狭窄可以有效降低支架内再狭窄发生率，为椎动脉狭窄患者的治疗提供了一个更为安全有效的治疗方法。
Bridge椎动脉雷帕霉素靶向洗脱支架采用单面刻槽药物涂层支架设计，精准靶向释放药物，其低剂量药物搭载既降低了裸支架相关的支架内狭窄发生率，也有效避免了药物对支架内皮化的负面影响。
本期术说卒中由山东第二医科大学附属医院贾帅教授分享Bridge椎动脉雷帕霉素靶向洗脱支架治疗椎动脉重度狭窄。
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患者男性，75岁。
现病史：头晕走路不稳7天。
既往史：“高血压病“病史10余年，收缩压最高达190mmHg，现口服”替米沙坦40mg qd“，收缩压控制在130-150mmHg。
入院查体情况：神志清，精神可，言语清晰流利，眼震阴性，双耳粗测听力下降，余脑神经查体未见明显异常，四肢肌力5级，肌张力正常，腱反射（++），右上肢指鼻试验欠稳准，感觉检查正常，闭目难立征（+），直线行走不稳，病理征（-），颈软。
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术前辅助检查
颅脑MRI：
头颈CTA：
l-VA：
R-VA：
初步诊断：
1.急性脑梗塞（右侧小脑半球）
2.高血压病（3级极高危）
3.右侧椎动脉狭窄（起始段）
治疗预案：
患者为右侧下小脑半球新发脑梗死，供血动脉考虑右侧小脑后下动脉，头颈部CTA示右侧椎动脉起始段重度狭窄，左侧椎动脉优势，患者既往无房颤等导致栓塞因素，病因考虑左侧椎动脉起始段斑块脱落导致动脉源性栓塞可能性大，颈部CTA示右侧椎动脉开口重度狭窄，需行支架改善右侧椎动脉狭窄段，减少斑块脱落栓塞风险，避免卒中再发导致严重缺血事件发生。
药物准备：
阿司匹林肠溶片100mg 口服 1次/日
氢氯吡格雷片75mg 口服 1次/日
阿托伐他汀钙片20mg 口服 1次/日
阿利西尤单抗注射液150mg 皮下注射 1次/2周
术中涉及器械
6F 桡动脉鞘
6F 指引导管
0.035inch 泥鳅导丝
猪尾导管、西蒙导管
0.014inch 200cm 微导丝
3.0mm*20mm 球囊扩张导管
4mm*13mm Bridge椎动脉雷帕霉素靶向洗脱支架
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穿刺：
患者仰卧位，麻醉到位，采用Seldinger技术穿刺桡动脉成功后植入6F鞘，经鞘注入造影剂1ml，观察10分钟无异常。
建立通路：
在泥鳅导丝指引下将猪尾导管置于主动脉弓，西蒙导管分别置于左侧锁骨下动脉、左侧颈总动脉、右侧颈总动脉及右侧锁骨下动脉分别造影。脑血管造影结果示：右侧椎动脉开口重度狭窄，PICA以远显影浅淡。术中决定行右侧椎动脉开口支架植入术，在泥鳅导丝指引下采用同轴导管技术，将6F指引导管置于右侧锁骨下动脉椎动脉开口处固定。
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全脑血管造影示：右侧椎动脉开口重度狭窄，PICA以远显影浅淡。
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球囊预扩：
将0.014inch 200cm 微导丝小心通过狭窄段，置于右侧椎动脉V3段支撑，另一根微导丝到达锁骨下动脉远端固定，选用3.0mm*20mm 球囊扩张导管进行预扩，沿导丝到位后，以10atm压力扩张，造影示狭窄改善，撤出球囊扩张导管。
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支架定位及释放：
再次沿微导丝输送4mm*13mm Bridge椎动脉雷帕霉素靶向洗脱支架，支架定位准确后缓慢充盈至10atm释放支架，造影示残余狭窄约10%，颅内血管显影良好。
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术后正侧位造影：
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术前及术后对比：
药物治疗：
阿司匹林肠溶片100mg 口服1次/日
氢氯吡格雷片75mg 口服1次/日
阿托伐他汀钙片20mg 口服 1次/日
随访：患者术后一般情况好，神经系统查体：双耳粗测听力下降，闭目难立征（+），直线行走不稳，余神经系统查体未见明显阳性体征，血压控制良好，患者于术后第三天出院。
治疗体会
后循环脑卒中约占全部脑卒中的25%，其中20%-25%是由于椎动脉起始段的狭窄或闭塞引起的，动脉粥样硬化是常见的病因，椎动脉狭窄或闭塞后如果侧支循环代偿不好或发生栓塞可表现为头晕/眩晕、平衡问题、视觉障碍、肢体无力、言语不清、吞咽困难及意识障碍等。椎动脉起始段斑块与颈动脉分叉处斑块相比，多是较硬的、平滑的、同心的斑块、不易形成溃疡及斑块内出血，对于此患者为右侧小脑半球梗死，无心房颤动等心源性栓塞因素，右侧椎动脉开口存在重度狭窄，病因考虑此处斑块脱落导致栓塞可能性大。
该患者表现为头晕，且右侧椎动脉开口处重度狭窄，小脑后下动脉以远显影浅淡，开通重度狭窄的椎动脉可改善相应部位的血供，改善头晕症状，并可降低脑卒中的发生，介入治疗为重要的治疗方案。
术中发现右侧椎动脉开口重度狭窄，PICA以远显影浅淡，使用药物洗脱支架行介入治疗，狭窄明显改善，残余狭窄约10%，相关血管显影良好。药物洗脱支架较裸支架相比理论上能明显降低再狭窄率，减少卒中复发,期待远期随访结果。
经桡动脉入路介入治疗相对于经股动脉入路而言，具有明显优势。穿刺点血肿发生率低；穿刺部位浅，疼痛感较轻；术后肢体关节活动不受限，减少下肢深静脉血栓形成风险；创伤更小，恢复更快。经桡动脉入路是神经介入治疗领域新的风向标，既降低介入手术的并发症，提高安全性，又能保证患者的舒适度。
术后长期的药物治疗十分必要，结合患者病情的情况下，给予双抗+他汀的治疗方案，并嘱其定期随访。
术者简介
贾帅
山东第二医科大学附属医院
神经内二科介入负责人，神经内科副主任医师，山东第二医科大学硕士研究生导师
山东省脑血管病防治协会神经介入委员会常务委员
山东省脑血管病防治协会神经急救专业委员会委员
山东省医师协会神经介入专业委员会委员
潍坊市中医药学会卒中专业委员会副主任委员
发表SCI文章6篇，其中单篇年下载阅读量达2600余次。在《中国脑血管病杂志》等核心期刊发表文章7篇，第一主编完成著作1部，主持参与厅局级课题4项，地巿级课题2项，分别获得二三等奖，完成国家发明专利1项
擅长缺血性脑血管的诊断治疗、脑梗死超早期静脉溶栓、动脉溶栓、机械取栓、视网膜中央动脉栓塞等急救，能独立完成脑血管造影术、脑动脉支架植入术等神经介入手术
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