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当前指南推荐用高出血风险学术研究联合会（ARC-HBR）标准来评估ST段抬高型心肌梗死（STEMI）患者的出血风险。根据ARC-HBR共识，高出血风险被定义为1年出血学术研究联合会（BARC）3型或5型，出血风险≥4%或颅内出血风险≥1%。
只有少数研究评估了校正其他潜在混杂出血危险因素后ARC-HBR标准的评估价值。这可能是由于假定ARC-HBR标准已经包含了与出血相关的所有临床特征。校正混杂因素后，只有少数ARC-HBR标准与出血风险增加相关了。
近日，欧洲心脏杂志医疗质量与临床预后子刊发表的一项芬兰研究提示，在STEMI患者中，ARC-HBR标准漏掉了一个重要的大出血预测因子——当前吸烟。
研究者发现，校正混杂因素后，多变量竞争风险分析仅识别出ARC-HBR标准中4个出血独立危险因素，包括年龄≥75岁、恶性肿瘤活动期、慢性肾脏病、贫血，这些均为STEMI患者1年大出血的独立预测因素。慢性肾脏病和贫血似乎始终与出血风险增加相关。
而吸烟状态被识别为一个新的出血风险因素。随访1年时，与从不吸烟者相比，当前吸烟者和既往吸烟者的出血风险分别增加2.01倍和0.99倍。
在不符合任何ARC-HBR标准的患者中，当前吸烟者的BARC 3型或5型出血累积发生率为3.40%，颅内出血发生率为1.36%，超过了ARC-HBR定义的主要标准。而根据ARC-HBR标准归为非高出血风险的患者中，当前吸烟率高达40.4%。
作者指出，在STEMI患者中，非常有必要识别高出血风险患者，因为大出血事件与死亡风险增加相关。有研究显示，心梗后发生大出血事件的患者死亡风险增加了5倍，发生颅内出血后死亡风险几乎增加30倍。有强烈的证据表明，对于高出血风险患者，缩短双联抗血小板治疗时间是有益的。
如果当前吸烟被认为是ARC-HBR的一个主要标准，那么40%的非高出血风险患者将被归类为高出血风险患者，该研究中65.8%的患者将被视为高出血风险人群。
该研究结果表明，指南推荐的出血风险评估可能无法确定很大一部分的高出血风险患者。认识到吸烟是出血危险因素，有助于识别更多的高出血风险患者。
认识到当前吸烟是出血风险因素，可能对临床决策有影响，有以下几个原因：
首先，吸烟是冠脉疾病的危险因素，并与PCI术后的缺血并发症相关。因此，当前吸烟者传统上被视为具有高缺血风险的患者，这可能导致PCI术后双联抗血小板疗程更长。该研究表明，这些患者的出血风险也增加了，这可能有助于评估双联抗血小板治疗对STEMI患者的净效益。然而，由于没有评估吸烟相关缺血和出血风险之间的平衡，因此在用于临床实践之前还需要进一步评估。
其次，在该研究中，当前吸烟率很高，特别是在那些根据ARC-HBR标准归类为非高出血风险的患者中。在高出血风险的患者中，40.4%为当前吸烟者，而高出血风险患者中当前吸烟率为16.6%。
第三，虽然当前吸烟在非高出血风险患者中更为常见，但在高出血风险患者中也并不罕见。这是值得注意的，因为多种危险因素共存会累积增加出血风险。该研究证实了这一点，发现高出血风险患者中当前吸烟者的BARC 3型或5型出血的发生率比从不吸烟者高6.4%。值得注意的是，在那些符合单个ARC-HBR次要标准的患者中，吸烟者中出血发生率比从不吸烟者要高出10%以上。
关于吸烟导致出血事件的机制，目前尚不明确。总的来说，吸烟可能通过毒素或影响内皮细胞中一氧化氮的产生而损害血管。这可能会导致不恰当的内皮依赖性舒张，导致剪切应力增加和潜在的内皮损伤。
有一种可能性是由于获得性脑动脉瘤，因为吸烟似乎与致死性蛛网膜下腔出血风险增加密切相关。
在该研究中，几乎所有源自呼吸道的出血事件都发生在当前吸烟者中，而从不吸烟者中没有发生。吸烟已被证明会损害呼吸道上皮细胞的伤口愈合。
此外，吸烟是一个众所周知的癌症危险因素，出血风险可能由这种机制介导，但该研究调整了活动性恶性肿瘤。
该研究还发现，白细胞计数升高与出血风险轻度增加相关，这与之前的一些研究结果一致。在该研究中，高出血风险和非高出血风险患者的白细胞计数中位数没有差异，但将该变量纳入出血预测模型中可能是有用的。
另外，出乎意料的是，该研究中双联抗血小板疗程延长与出血风险无关，而既往随机试验已证明，随着双抗疗程缩短，出血发生率会降低。作者指出，该研究在选择双抗方案时进行出血风险评估可能减轻了该变量与出血的相关性，因为高出血风险患者可能会接受短期双抗治疗。
该研究纳入2016~2022年芬兰一家三级医院管理的所有STEMI患者共1548例，其中42.7%符合ARC-HBR高出血风险标准。研究的主要终点是在1年随访期间发生非穿刺部位BARC 3型或5型出血。
来源：
[1]Performance of the ARC-HBR Criteria in ST-Elevation Myocardial Infarction. Significance of Smoking as an Additional Bleeding Risk Factor. Eur Heart J Qual Care Clin Outcomes, 30 November 2024
[2]王娟，许浩博，乔树宾, 等. 吸烟的冠心病患者冠状动脉病变特点及经皮冠状动脉介入治疗后长期预后评价. 中国循环杂志, 2018, 33: 1053-1058.
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（来源：中国循环杂志）
