心室舒张功能障碍对卒中和大出血风险有哪些影响？
健康
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2024-12-10 18:42
北京
左心室舒张功能障碍（DD）与心房颤动等不良心血管结局相关。DD是否与卒中、短暂性脑缺血发作（TIA）和出血事件独立相关尚不清楚。近日，发表于Stroke的一项观察性队列分析，探讨了DD对卒中/TIA和大出血风险的影响，为临床诊疗提供新思路。
DD以心室舒张不良和充盈压力升高为特征，在心脏超声心动图上表现为异常的二尖瓣血流频谱模式。DD可根据其严重程度半定量地分为I、II和III级，正如已发表的指南所述。简单地说，超声心动图的几个变量被用于评估和DD分级，包括环形早期舒张速度，平均早期充盈/早期舒张比，左心房最大容积指数，峰值三尖瓣反流速度。DD常见于有心血管风险因素的患者，例如糖尿病、高血压和肥胖，并与较差的预后相关，包括心力衰竭、心房颤动和心搏骤停。鉴于DD与动脉粥样硬化性心脏病共有的风险因素及其与心房颤动的密切关联，以及与CHA2 DS2 -VASc和HAS-BLED评分的许多组成部分相关，研究假设DD是脑血管事件（包括卒中和TIA发作）和大出血风险的独立预测因子。因此，在目前的分析中，探讨了DD的存在和严重程度与缺血性脑血管事件和大出血风险的独立关联。接受至少1次心脏超声心动图检查并随访至少3个月的患者纳入本研究。根据国际疾病分类编码诊断有卒中、TIA或大出血病史的患者被排除在外。将智能关键词搜索应用于超声心动图报告中，基于最严重的DD评估将患者分为4组。不能确定DD存在的患者排除在外。最后的研究队列随访至卒中/TIA和大出血住院终点，并使用多变量Cox比例风险方法评估这些事件的独立预测因子。最终研究队列（年龄56±18岁；56%为女性）有96 702例患者没有DD，18 164、5881和1340例患者分别为DD的I、II和III级。在3.4年的中位随访中，2938例（2.4%）患者因卒中/TIA住院，5567例（4.6%）患者因大出血住院。校正年龄、CHA2 DS2 -VASc评分、慢性肾脏疾病、抗血小板药物的使用、抗凝剂的使用、超声心动图检查的年份、家庭收入和心房颤动史，DD仍是卒中/TIA事件（DD每增加一级的风险比为1.22，95%CI：1.16~1.29；P< 0.001）和大出血（DD每增加一级的风险比为1.20，95%CI：1.16~1.25；P<0.001）的一个强有力预测因子。![]()
研究数据表明，超声心动图检查中DD的存在和严重程度与脑血管事件和大出血风险之间存在很强的独立关联，超出了既定临床风险因素和风险评分的预测价值。这些新发现对于有超声心动图证据的DD患者的咨询和管理具有重要的临床意义，特别是当它们涉及口服抗凝药物的风险和益处时。既往研究表明，某些心室肥厚的心肌病患者，例如肥厚性心肌病或心脏淀粉样变性患者，在CHA2 DS2 -VASc评分的任何水平下，脑血管事件的风险均增加。事实上，已发表的指南建议，对于肥厚型心肌病和心房颤动患者，无论CHA2 DS2 -VASc评分如何，即使是评分为0或1的患者，如果没有肥厚型心肌病，通常也不会开始口服抗凝药物。研究组的心脏淀粉样变性患者的数据也表明了这一点，尽管这尚未反映在目前公布的指南中。有趣的是，目前的研究结果表明，同样的情况可能适用于重度DD患者，他们与肥厚型心肌病和心脏淀粉样变性患者有相似的血流动力学病理生理机制。从机制上讲，心肌舒张不良和心室充盈压力升高（DD的定义）导致心房压力增加，导致心房重构，表现为左心房尺寸增大和纤维化增加，最终导致心房颤动发生风险增加。目前数据表明，事实上，左心房大小随DD等级恶化呈剂量依赖性增加。然而，这些变化持续发展，与患者最终是否发展为心房颤动无关。这就是为什么我们目前的分析表明，无论心房颤动病史如何，DD均能独立预测脑血管事件风险。此外，DD与糖尿病、高血压等心血管风险因素的关联使DD成为动脉粥样硬化性血管疾病和内皮功能障碍的标志，也与缺血性脑血管事件的风险相关。综上，DD与脑血管意外和大出血的高风险独立相关，其应在咨询患者有关他们的风险概况和管理方案时被考虑。
参考文献：John Kundrick , Karina I. Saba , Aditi Naniwadekar,etal.Diastolic Dysfunction and the Risk of Stroke and Major Bleeding.Stroke. 2024;55:00–00. DOI: 10.1161/STROKEAHA.124.048287
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